Fasiyoskapulohumeral kas distrofisi (FSHD), Duchenne musküler distrofi ve miyotonik distrofiden sonra üçüncü en yaygın kas distrofisidir (Nelson - Bölüm 27 Nöromusküler Bozukluklar).

Genetik — epigenetik mekanizma

💡 TUS ipucu — D4Z4 kontraksiyonu“Genellikle OTOZOMAL DOMİNANT kalıtım gösterir ve bir ailenin birkaç nesilde genetik antisipasyon bulunur, önceki nesillere göre giderek daha erken ve daha ağır etkilenme görülür.”“Otozomal dominant FSHD1’deki genetik mekanizma, 4q35 lokusundaki subtelomerik bölgede 3.3 kb’lik ARDIŞIK TEKRARIN (D4Z4) BÜTÜN OLARAK DELESYONUNU içerir.”“D4Z4, hem artırıcı-bloke edici hem de bariyer aktivitesi gösteren, sanki laminin bağımlı yalıtkan görevi görür ve telomerleri nükleer periferine doğru kaydırır.”“Normalde 11-100 ardışık kopya veya D4Z4 tekrarı vardır. Tekrarın daha az olması (<10 TEKRAR BİRİMİ) kromatinin yeniden modellenmesine ve METİLASYONUN AZALMASINA yol açar, böylece DUX4 EKSPRESYONUN (normalde uykudadır) ARTAR.”“Bu kontraksiyon, hastalık sadece D4Z4 tekrarlarının distalinde bir pLAM1 poliadenilat bölgesini taşıyan kromozomlarda ortaya çıkacaktır. Bu haplotiplerin hepsi mevcut olduğunda, normalde bastırılan DUX4’ün ekspresyonuna”izin veren” bir haplotip veya durum yaratır.”“Bu fenotipe sahip ailelerin yaklaşık %5-10’u 4q35 lokusuyla eşleşmez. FSHD2, FSHD1 ile klinik olarak örtüşmesine rağmen, D4Z4 tekrarlarındaki kısalmadan kaynaklanmaz.”“Ancak bunun yerine D4Z4’ün hipometilasyonunu ve açabilen SMCHD1 geninin (kromozom 18p üzerinde) mutasyonlarından kaynaklanır.”“Bu mutasyonlar,”izin veren” haplotip ve poliadenilasyon sinyalinin varlığında oluştuğunda, DUX4 eksprese edilir ve tekrar ortak bir nihai yol üzerinden aynı klinik hastalığa yol açar.”“Prevalansı coğrafi olarak değişir, ancak 1:8.000-20.000 arasında değişir.”“Klinik başlangıç genellikle geç çocukluk veya erişkin yaşta olmasına rağmen, insan fetusunda miyogenez sırasında erken moleküler kusurlar ortaya çıktığı saptanmıştır ve hastalar BEBEKLİK DÖNEMİ kadar erken başlayan bulgularla başvurabilirler.”

Klinik bulgular

💡 TUS ipucu — “ters çevrilmiş V”“FSHD’de, erken ve en şiddetli zayıflık YÜZ ve OMUZ KUŞAĞI kaslarında görülür.”“ASİMETRİK veya YAMA ŞEKLİNDE kuvvetsizlik varlığı, FSHD için şüphe uyandıracağına ve genetik testler istenmelidir.”“FSHD’deki yüz zayıflığı miyotonik distrofiden farklıdır; TERS ÇEVRİLMİŞ V ŞEKLİNDE BİR ÜST DUDAKTAN ziyade, fasiyoskapulohumeral distrofide AĞIZ YUVARLANIR ve DUDAKLAR ÇIKINTI YAPTIĞI İÇİN BÜZÜLMÜŞ GİBİ GÖRÜNÜR.”“Çocuğun gözleri tam kapatamama, üst yüz kuvvetsizliğinin ifadesidir; bazı hastalarda EKSTRAOKÜLER KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ olsa da tam oftalmopleji nadirdir.”“Fasiyoskapulohumeral distrofi nadiren Möbius Sendromu ile ilişkilendirilmiştir.”“Faringeal kaslarda ve dilde kuvvetsizlik olsa da aslı yüz tutulumu kadar şiddetli değildir.”

⚠️ İşitme kaybı ve Coats hastalığı“Klinik tabloya yansımayan İŞİTME KAYBI ve RETİNAL VASKÜLOPATİ (COATS HASTALIĞINDAN ayırt edilemeyen), ÖZELLİKLE ERKEN ÇOCUKLUK DÖNEMİ BAŞLANGICI olan FSHD vakalarında görülen özelliklerdir.”

📝 Skapular kanatlanma“Skapular kanatlanma, genellikle BEBEKLERDE BİLE BELİRGİNDİR. Deltoid konturun düzlenmesi, hatta içbükeyliği görülür; biseps ve triseps brachii kaslarında ZAYIFLIK ve ERİME OLUR.”“Kalça kuşağı kasları da zayıf olur ve zayıfladıkça MİYOPATİK GENELLİKLE sadece ciddi kuvvetsizliği olan ileri vakalarda görülür.”“GOWERS İŞARETİ ve TRENDELENBURG YÜRÜYÜŞÜ ortaya çıkar. Ekstremitelerde kontraktür nadirdir.”“Parmak ve el bileği kuvvetsizliği bazen ilk semptomdur.”“ÖN TİBİAL ve PERONEAL kasların zayıflığı düşük ayağa yol açabilir; bu komplikasyon genellikle sadece ciddi kuvvetsizliği olan ileri vakalarda görülür.”“Lomber lordoz ve Kifoskolyoz, aksiyal kas tutulumunun sık görülen komplikasyonlarıdır. Baldır psödohipertrofisi olağan bir özellik değildir, ancak nadiren bildirilmiştir.”

💡 TUS ipucu — geniş klinik değişkenlik“Aile içinde de dahil olmak üzere GENİŞ KLİNİK DEĞİŞKENLİK VARDIR.”“Fasiyoskapulohumeral kas distrofisi MİNİMAL SAKATLIĞA neden olan hafif bir hastalık olabilir. Klinik belirtiler çocuklukta ve hatta ORTA ERİŞKİN YAŞA KADAR GECİKEBİLİR.”“Daha ciddi vakalar, yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkabilir. Hastaların yaklaşık %20’si bağımsız yürümeyi kaybeder ve %10-15’i noninvaziv veya invaziv solunum desteği gerektirebilir.”“Diğer birçok kas distrofisinden farklı olarak, kuvvetsizliğin ASİMETRİK OLMASI YAYGINDIR.”“Etkilenen hastaların yaklaşık %30’u ASEMPTOMATİKTİR veya sadece hafif skapular kanatlanma ve azalmış derin tendon refleksleri gösterir, resmi Nörolojik Değerlendirme yapılana kadar hastalar bu farkında değildirler.”

Laboratuvar

💡 TUS ipucu — CK“Serum CK ve diğer enzim seviyeleri, NORMAL veya NORMALE YAKINDAN BİRKAÇ BİN YÜKSEKLİĞE KADAR büyük ölçüde değişir.”“Öngörülen bulgular genellikle NORMAL olmasına rağmen bir kaç Pediatrik Elektrokardiyografi sağlanabilir mutlaka yapılmalıdır.”“EMG özgün olmayan MİYOPATİK potansiyelleri ortaya çıkarır. Bireysel vakalarda ve ailelerde tanısal moleküler testler gereklidir.”

Tanı ve ayırıcı tanı

📝 Note“Moleküler genetik tanı, aile öyküsü olsun veya olmasın, klinik şüphe yüksekse en özgün doğrulama yöntemidir.”“Kas biyopsisi, birkaç farklı hastalığın fasiyoskapulohumeral distrofi teriminin içine alındığına dair klinik kanıtlarla tutarlı olarak, fasiyoskapulohumeral distrofinin birkaç klinik formunu ayırır.”“Kas biyopsisi ve EMG primer miyopatiyi, kas tutulumunun benzer dağılımı gösterdiği NÖROJENİK hastalıktan ayırır.”“Kas biyopsisindeki genel histopatolojik bulgular, kas lifleri arasındaki bağ dokusunun yaygın olarak çoğalması, birçok hipertrofik ve atrofik miyofiberin bulunması ile lif boyutlarında aşırı değişkenlik ve dağılmış dejenere ve rejenere liflerdir.”“Bu formun FASİKÜLLERİNDE GENİŞ LENFOSİTİK İNFİLTRATLARLA karakterize inflamatuar tipi tanımlanmıştır.”“Bu formun polimiyozit benzeyen patolojik miyopatilere benzemesine rağmen, OTOİMMÜN HASTALIK KANITI OLMAYIP steroidler ve immünosüpresif ilaçlar klinik gidişi değiştirmez.”“Kesin histopatolojik tanı tedavi açısından önemli çıkarımlara sahiptir. Kas biyopsisi örn. de mononükleer hücre inflamasyonu, İKİ YAŞINDAN KÜÇÜK bebeklerde genellikle fasiyoskapulohumeral distrofi veya daha az sıklıkla KONJENİTAL MUSKÜLER DİSTROFİDİR.”

Tedavi

📝 Klinik bilgi — yalnızca eğitim amaçlı“Solunum fonksiyonları düzenli olarak takip edilmelidir; gündüz baş ağrıları veya artan yorgunluk bulguları varsa, uykuda solunum bozukluğu veya uyku apnesi açısından UYKU ÇALIŞMASI yapılmalıdır.”“HAFİF AEROBİK EGZERSİZLER ve germe hareketleri, zamanla mevcut fiziksel dayanıklılığın kaybını veya kullanılmamaya bağlı gelişecek atrofiyi önlemeye yardımcı olabilir.”“YÜKSEK YOĞUNLUKLU ve KUVVET ANTRENMANLARI veya ağırlık kaldırma TAVSİYE EDİLMEZ, çünkü kuvvet kazanmaya, zayıflık veya kas erimesinin ilerlemesini geciktirmeye yardımcı değildir.”“Düşük ayak ve skolyoz ortopedik önlemler ile tedavi edilebilir.”“Seçilen vakalarda, SKAPULALARIN CERRAHİ OLARAK TORASİK DUVARA BAĞLANMASI (SKAPULAR FİKSASYON CERRAHİSİ) omuz ekleminin kararlı olmasını ve kolun abdüksiyonunu sağlar; ancak BRAKİYAL PLEKSOPATİ, donmuş omuz ve skapular kırıklar bildirilmiş komplikasyonlardır.”“Skapular destek içeren elle rehabilitasyon seçenekleri arasında KİNEZİOTAPİNG bulunur.”“Kronik ve Tekrarlayan Ağrı Sendromları FSHD’li hastalarda yaygın olarak görülebilir ve GABAPENTİN, TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR ve egzersiz ve bütünleşici davranışsal terapi de dahil olmak üzere üzere ileri tedavi gerektirebilir.”“Yüzün mimik kaslarının kozmetik olarak iyileştirilmesi, zigomatik kas ve quadratus labii superioris kasının zigomatik kafatası fasya lata nakledilerek rekonstrüktif cerrahi ile ede edilebilir.”“Yüz kaslarına egzersiz yaptırmak, kullanmamaya ikincil atrofiyi en aza indirmeye yardımcı olabilir.”“Düzenli GÖZ MUAYENELERİ (COATS HASTALIĞI için) ve etkilenen küçük çocuklarda ODYOGRAM yapılmalıdır.”“KLİNİK OLARAK ETKİLİ BİR FARMAKOLOJİK VEYA GENETİK TEDAVİ MEVCUT DEĞİLDİR.”

Bağlantılar

• Musküler Distrofilerin Sınıflaması · Musküler Distrofi Klinik Bulguları Karşılaştırması · Limb-Girdle Musküler Distrofiler · Duchenne ve Becker Musküler Distrofisi · Miyotonik Distrofi
• Coats Hastalığı · Nelson - Bölüm 27 Nöromusküler Bozukluklar

TYPED notlarından eklenenler

Klinik bulgular ve seyir