Amerika Birleşik Devletleri’nde klinik olarak önemli envenomasyona neden olan 18 cins örümcek belirlenmiştir; en önemlileri Latrodectus (dul örümcekleri) ve Loxosceles (keşiş örümcekleri)’dir (Nelson - Bölüm 33 Çevre Sağlığı).

Latrodectus (dul) örümcekleri

• [!tip] TUS ipucu — kum saati işareti “Latrodectus türleri Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunan L. mactans (kara dul örümceği), L. hesperus (batı kara dul), L. bishop (kırmızı dul örümceği), L. variolus ve L. geometricus’u (kahverengi dul örümceği) içerir. Alaska hariç her eyalet için yöreye özgüdürler.”“Klasik kum saati şekli işareti sadece L. mactans’ta bulunur (Şekil 746.3). Ahırlar, barakalar ve garajlar gibi tenha ve loş ışıklı alanlarda yere yakın yaşamayı severler.”
• [!warning] α-latrotoksin ve “akut karın” taklidi “Latrodectus örümcekleri, nöromusküler ve otonom sinir sistemi sinapslarında etkili olan ve nörotransmitterlerin aşırı salınmasına neden olan zehirlere sahiptir. Bütün dul örümcekleri benzer zehirlere sahiptir, en önemli nörotoksin α-latrotoksindir.”“Nörotoksik örümceklerin ısırıkları çok acı verici olma eğilimindedir ve saldırgan alerjik sıklıkla görülür. Sistemik etkiler hipertansiyon, taşikardi, bradikardi, hipersalivasyon, diyaforez ve yaygın kas spazmını içerebilir. Bulantı, kusma, kas ağrısı ve karında sertlik Akut Apandisit veya başka bir akut karın acil durumunu taklit edebilir.”
• [!note] Yönetim — klinik bilgi, yalnızca eğitim amaçlı “Bir Latrodectus örümceği envenomasyonunun yönetimi, güvenliği bir destekleyici bakım üzerine odaklanır. Şiddetli ağrı ve kas spazmını hafifletmek için bol miktarda opioid analjezikler ve benzodiazepinler kullanılmalıdır.”“Latrodectus panzehiri (Wyeth) attan üretilmiştir ve dul örümceği envenomasyonunun ciddi sistemik etkilerini tersine çevirdiği düşünülmelidir. Etkili olmasına rağmen, anafilaksi, Serum Hastalığı ve anafilaktoid reaksiyonlarla ilişkilendirilir ve şiddetli ağrı nedeniyle spontan düşük riski olan gebe kadınlar gibi yüksek riskli hastalar için ayrılmalıdır.”“Bir şişe damar içi infüzyon yoluyla uygulanır. Etkiliyse genellikle sistemik toksisitenin tersine dönmesi ve ağrının giderilmesi ile uygulamadan 1 saat sonra fark edilir. Bazen ikinci bir şişe gerekir. Ciddi veya hayatı tehdit eden reaksiyonlar olasılığı nedeniyle, riskler ve faydalar dikkatle düşünülmeli ve panzehir yavaşça, sürekli izlem altında ve meydana gelebilecek anafilaksiyi tedavi etmek için ön hazırlıkla infüze edilmelidir.”

Loxosceles (keşiş) örümcekleri

• [!tip] TUS ipucu — “keman” işareti ve sfingomiyelinaz D “Dermonekrotik potansiyelleri açısından en kötü şöhretli örümcekler, Loxosceles cinsinin keşiş örümcekleridir. Bu cinsin en iyi bilinen üyesi, Amerika Birleşik Devletleri’nin orta batı ve güney bölgelerinde bulunan kahverengi keşiş (Loxosceles reclusa, Şekil 746.4)’tir.”“Loxosceles örümceklerinin zehiri, bir fosfolipaz enzimi, sfingomiyelinaz D ve ayrıca hiyaluronidaz içerir. Hiyaluronidaz, zehirin dokulara nüfuz etmesini sağlayan yayılma faktörüdür, ancak doku zedelenmesine neden olmaz. Sfingomiyelinaz D nekroza, kırmızı kan hücresi hemolizine ve trombosit serotonin salınımına neden olur.”
• [!warning] “Kırmızı, beyaz ve mavi” reaksiyon “Bu örümceğin ısırması genellikle ağrısızdır ve başlangıçta fark edilmez. Isırmadan birkaç saat sonra, alan kabarmaya ve kanamaya başlar ve acı verici hale gelir. Bir veya iki gün içinde, bölge ülserleşir ve ekimoz veya soluk iskemik bir kenarla çevrili (”kırmızı, beyaz ve mavi” reaksiyonu) şiddetli nekroz geliştirir. Lezyon, nekrotik doku kaybolup iyileşme başlayana kadar günler ila haftalar içinde yavaş yavaş genişleyebilir (Şekil 746.5).”
• [!tip] TUS ipucu — sistemik lokskoselism çocuklarda daha sık “Nadiren sistemik loksoselism vakaları küçük çocuklarda daha sık görülür. Hastalar ateş, titreme, bulantı, halsizlik, yaygın maküler döküntü ve peteşi dahil sistemik toksisite gösterir; hemoliz, koagülopati ve böbrek yetmezliği yaşayabilirler.”
• [!warning] Ayırıcı tanı — MRSA “Suçlu nekrotik bir dermal lezyon olmadığı bir örümcek ısırığı olarak tanımlanamadığı nekrotik dermal lezyon vakalarında, uygun tedaviyi sağlamak için geniş bir ayrıcı tanı düşünülmelidir. Ayırıcı tanı önemli metisiline dirençli Staphylococcus aureus (özellikle), piyoderma gangrenozumu ve veya ekzema gangrenozumu içerir.”
• [!note] Yönetim — klinik bilgi, yalnızca eğitim amaçlı “Nekrotizan örümcek ısırıklarının tedavisi, iyi yara bakımı, Tetanos bağışıklığı durumunun güncellenmesi ve ikincil bakteriyel enfeksiyon varsa antibiyotiklerin uygulanmasını içerir. Yara iyileşene kadar etkilenen bölgenin günlük olarak temizliği ve atellenmesi sağlanmalıdır.”“Steroidler, dapson, kolşisin, siproheptadin, nitrogliserin, hiperbarik oksijen ve erken doku eksizyonu dahil olmak üzere bir keşiş örümcek ısırması sonrasında nekrozun derecesini sınırlamada hiçbir tedavinin etkili olduğu kanıtlanmamıştır.”“Titiz yara bakımı tedavinin temel dayanağıdır ve büyük lezyonlar, net doku demarkasyonu meydana geldikten sonra deri greftleme ile gecikmiş ikincil kapanmayı gerektirebilir.”“Sistemik loksoselism belirtileri ve semptomları olan hastalar hipovolemi, koagülopati, hemoliz ve akut böbrek zedelenmesinin desteklenmesi için hastaneye yatırılmalıdır. Amerika Birleşik Devletleri’nde Loxosceles türlerinden olanlar gibi nekrotizan örümcek ısırıklarının yönetimi için ticari olarak satılan bir panzehir yoktur.”

Eğilim (disposition)

💡 TUS ipucu — izlem ve yatış ölçütleri“Nekrotik deri lezyonları olan kurbanlar, lezyonun ilerlemesini belirlemek için sık ayaktan yara kontrolleri ile izlenmelidir. Hızla ilerleyen dermonekrozu veya sistemik toksisitesi olan çocuklar, hemoliz, koagülopati, böbrek yetmezliği veya hipotansiyon için yoğun bakım kabulünü içerebilen destekleyici tedavi için hastaneye yatırılmalıdır.”

Ayırıcı tanı

• Yılan Isırıkları — nekrotik yara ve kompartman sendromu taklidi
• Akrep Sokmaları — nörotoksik envenomasyon
• Staphylococcus aureus Enfeksiyonları — MRSA, nekrotik lezyonun en önemli ayırıcı tanısıdır
• Gastrointestinal Hastalıkların ve Malignitenin Deri Bulguları — kronik ülseratif lezyon
• Anafilaksi — panzehir reaksiyonu