Yılanlar, örümcekler, akrepler ve diğer zehirli hayvanlardan kaynaklanan zehirlenmeler (envenomasyon) önemli ölçüde morbidite ve mortaliteye neden olur (Nelson - Bölüm 33 Çevre Sağlığı).

Envenomasyonlara genel bakış

• [!tip] TUS ipucu — epidemiyoloji “Amerikan Zehir Kontrol Merkezleri Birliği’nin 2014 raporunda, 2.3 milyon telefon konsültasyonundan yaklaşık 55.000’i, çeşitli canlıların ısırıkları ve sokmalarıyla ilgili olup, yaklaşık 18.000’i 19 yaşın altındaki çocukları içermektedir. Altı ölüm, biri krotalid yılanı envenomasyonundan ve dördü Hymenoptera Sokmaları sokmasından bir yetişkin ölümü vardı.”
• [!warning] “Kuru ısırık” kavramı “Zehirli bir yaratığın her ısırığı zararlı değildir. Birçok durumda hiçbir zehire enjekte edilmez; bunlar kuru ısırıklar olarak adlandırılır. Zehir verme mekanizmasının başarısızlığı veya zehirin tükenmesi dahil olmak üzere birçok nedenden dolayı bir kuru ısırık meydana gelebilir. Çukur engereklerinin %20’sine kadar, mercan yılanının %80’i ve tüm zehirli yılan ısırıklarının yaklaşık %50’si kurudur.”
• [!tip] TUS ipucu — çocuklarda etkiler daha şiddetli “Bazı zehirli ısırıkların ve sokmaların toplam etkileri, çocuklarda yetişkinlere göre daha şiddetli olabilir, çünkü çocuklar genellikle rahatsız edici hayvanlara benzer bir zehir yükü alırlar, ancak etkilerini seyreltmek için daha az dolaşan kan hacmine sahiptirler.”

Genel yönetim

📝 Klinik bilgi — yalnızca eğitim amaçlı“Envenomasyonların çoğu lokal yara bakımı, ağrı kontrolü ve güvence gerektirir. Bununla birlikte, ciddi şekilde envenome çocuk, endotrakeal entübasyon ve Mekanik Ventilasyon dahil olmak üzere ileri yaşam desteği müdahaleleri gerektirebilir.”“Erken hipotansiyon genellikle vazodilatasyondan kaynaklanır ve uygun damar içi kristalloid çözeltisi infüzyonu kullanılarak hacim genişletilmesi ile tedavi edilmelidir (20 ml/kg serum fizyolojik yükselmeleri; 3 kereye kadar gerektiği kadar tekrarlanır). Hacim replasmanına yanıt vermeyen şok, epinefrin veya norepinefrin gibi bir vazopressif ajan eklenmesini gerektirebilir (uygunsa panzehir uygulamasına ek olarak).”“Zehire karşı bir anafilaktik reaksiyonundan şüphelenilmiyorsa, uygun panzehir ile birlikte tedaviye (epinefrin dahil) en kısa zamanda başlanmalıdır.”“Etkilenen vücut kısmı bir işlev pozisyonunda hareketsiz hale getirilmeli ve herhangi bir ödem alanı işaretlenmeli, ölçülmeli ve izlenmelidir. Envenomasyon için panzehir varsa, hastayı tedavi etmek için yeterli bir miktarın bulunmak ve saklamak için çaba gösterilmelidir.”

Genel yara bakımı

📝 Klinik bilgi — yalnızca eğitim amaçlı“Isırıklar ve sokmalar, mümkün olduğunca basınçlı bol musluk suyu veya serum fizyolojik ile irigasyon ile dikkatli olmak üzere temel yara bakımı gerektirir. Küçük delinme yaraları için bu pratik değildir, ancak deri yine de sabun ve su ile iyice temizlenmelidir. Tetanos aşılaması gerektiğinde güncellenmelidir.”“Bozulmamış büller, enfeksiyonu önlemek için doğal steril bir pansuman görevi görecek şekilde bırakılmalıdır, ancak yırtılmış büllerin debride edilmesi gerekir. Maruz kalan kuru doku ıslak-kuru pansumanlarla kaplanmalıdır.”“Bazı yılan ve örümcek ısırıklarında görüldüğü gibi nekrotik yaralar, sadece net bir şekilde nekrotik olan dokunun çıkarılmasıyla makul bir şekilde debride edilmelidir. Daha sonraki bir tarihte deri greftleri veya kas/tendon greftleri ile rekonstrüktif cerrahi gerekebilir.”“Zehir bakteriyostatik olduğu için profilaktik antibiyotikler genellikle gerekli değildir. Antibiyotikler genellikle yerleşik ikincil enfeksiyon belirtileri için saklanmalıdır.”

Yılan ısırıkları — epidemiyoloji

• [!tip] TUS ipucu — ABD’de iki aile: Crotalinae ve Elapidae “Amerika Birleşik Devletleri’nde tıbben önemli zehirli yılanlar iki aileye aittir: Crotalinae ve Elapidae (Tablo 746.1).”“Yılan ısırıklarının çoğu, yılanların en aktif oldukları Nisan-Eylül ayları arasında görülür. Erkekler ısırıkların %75’i ve 5 yaşın altındaki çocuklar %10-15’inden muzdariptir.”“Vücudun diğer kısımları da bildirilmesine rağmen, ısırıklar genellikle ekstremitelerde yerleşir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, zehirli yılan ısırıklarının yaklaşık %98’i çukur engerekleri (Crotalinae) tarafından oluşturulur. Isırıkların küçük bir kısmına güney ve güneybatı eyaletlerindeki mercan yılanları (Elapidae) ve ithal edilen evcil egzotik yılanlar neden olur.”

Tablo 746.1 — Amerika Birleşik Devletleri’ndeki Önemli Zehirli Yılan Aileleri

Şekil 746.1 — Zehirli ↔︎ zehirsiz yılanların anatomik karşılaştırması

Zehirler ve etkileri

• “Yılan zehirleri, lokal doku yıkımına neden olan enzimler ve koagülopati ve nörotoksisite dahil potansiyel ölümcül sistemik etkileri olan diğer enzimler dahil olmak üzere karmaşık protein karışımlarıdır.”
• [!tip] TUS ipucu — çukur engereği ↔︎ mercan yılanı klinik ayrımı “Bir envenomasyon semptomları ve şiddeti yılanın türüne, enjekte edilen zehir miktarına ve ısırığın konumuna göre değişir. Yılan ısırıklarının yaklaşık %25’i, hastanın dişi izleri ve delinme yaralarının olduğu, ancak hiçbir zehir enjekte edilmediğinden ağrı, şişme veya sistemik etkilerin olmadığı”kuru ısırık”tır.”“Çoğu çukur engerek ısırığı önemli lokal ağrı, şişme ve ekimoza neden olur ve etkilenen ekstremitede nekroza neden olabilir (Şekil 746.2). Ağrı ve şişme tipik olarak ısırıktan sonra hızlı bir şekilde başlar ve saatler ila günler boyunca ilerleyebilir. Ciddi envenomasyon, tüketim koagülopatisi, hipotansiyon ve solunum sıkıntısı ile sonuçlanabilir.”“Buna karşılık, Elapidae’den gelen zehir, lokal doku zedelenmesi azdır veya hiç yoktur ancak nörotoksiktir. Bu ısırıklar değişken lokal ağrıya neden olur ve sistemik etkilerin başlangıcı saatlerce gecikebilir.”“Nörotoksisite belirtileri genellikle nöromusküler kavşaktaki kürar benzeri blokajdan kaynaklanır. Semptomlar genellikle Pitozis, dizartri ve Disfaji gibi kraniyal sinir felçleri ile başlar ve solunum yetmezliği ve tam felce ilerleyebilir.”
• [!warning] Nörotoksik çukur engerekleri “Bu ısırıklara değişken lokal ağrıya neden olur ve sistemik etkilerin başlangıcı saatlerce gecikebilir. Güney Pasifik çıngıraklı yılanı (Crotalus oreganus helleri), batı elmas sırtlı çıngıraklı yılan (Crotalus atrox), kereste çıngıraklı yılanı (Crotalus horridus horridus) ve Mojave çıngıraklı yılanı (Crotalus scutulatus) dahil olmak üzere bazı çukur engerekleri, Elapidae gibi önemli nörotoksisiteye neden olabilir.”