Çocuklar terör saldırılarında özellikle savunmasızdır; biyolojik ve kimyasal ajanlara karşı anatomik, fizyolojik ve gelişimsel nedenlerle yetişkinlerden daha duyarlıdırlar (Nelson - Bölüm 33 Çevre Sağlığı).

Etiyoloji ve ajan sınıflaması

• [!tip] TUS ipucu — CDC Kategori A ajanları “Patojenler ve toksinler de dahil olmak üzere biyolojik ajanlar, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri tarafından en büyük tehdidi oluşturan altı etken olduğu halde üç kategoriye ayrılmıştır; Kategori A ile birlikte diş kategoriye ayrılmıştır: şarbon, veba, Tularemi, çiçek hastalığı, botulizm ve viral kanamalı ateşler.”
• “Teröristler ayrıca çok çeşitli potansiyel olarak zararlı kimyasalları temin edebilir ve serbest salabilirler. Yanıcı endüstriyel gazlar ve sıvılar, aşındırıcı endüstriyel asitler ve bazlar, Hidrojen Siyanür Zehirlenmesi ve nitritler gibi zehirli bileşikler, pestisitler, dioksinler ve patlayıcılarla dolu tanker arabaları her gün demiryollarımız ve yollarımızdan geçmektedir.”
• [!tip] TUS ipucu — askeri düzey kimyasal sınıfları “Savaşta kullanım öyküsü olan veya silah olarak kullanılmak üzere özel olarak üretilmiş dört”askeri düzey” kimyasal sınıfları arasında Organofosfat ve Karbamat Zehirlenmesi temelli sinir ajanları, vezikanlar, siyanürler (yanlızca bir şekilde “kan ajanları” olarak adlandırılır) ve bazı pulmoner irritanlar veya “boğucu ajanlar” bulunur.”

Epidemiyoloji ve pediatriye özgü endişeler

⚠️ Çocuklar neden daha savunmasız?“Sivil hedeflere yönelik büyük çaplı saldırılar muhtemelen çocuk mağdurları içerecektir ve çocuklar bazı biyolojik ve kimyasal ajanların etkilerine yetişkinlerden daha duyarlı olabilirler.” | Mekanizma | Açıklama (Nelson - Bölüm 33 Çevre Sağlığı) | |—|—| | Deri | “Daha ince ve daha az keratinize bir epidermis, hardal veya trikoteken mikotoksinleri gibi dermal olarak aktif maddeleri yayan bu da çocuklar için yetişkinlerden daha büyük bir risktir.” | | Yüzey/hacim oranı | “Birim hacim başına daha geniş bir yüzey alanı artan absorpsiyon sorununu daha da artırır.” | | Dehidratasyon | “Küçük bir çocuğun kan hacmi, çocukları Kolera gibi enterik enfeksiyonlarla ilişkili ve stafilokokal enterotoksinlere maruz kalma ile görülebilecek gastrointestinal zehirlenmelere bağlı hacim kayıplarına daha duyarlı hale getirir.” | | Solunum hızı | “Çocukların dakikadaki solunum sayısının yüksek olması, inhalasyon yoluyla iletilen ajanların tehdidini artırır.” | | “Yere daha yakın” yaşam | “Çocukların”yere daha yakın” yaşaması, havadan-daha ağır-kimyasallar söz konusu olduğunda bu etkiyi artırır.” | | Kan-beyin engeli | “Olgunlaşmamış kan-beyin engeli, sinir ajanlarıyla merkezi sinir sistemi toksisitesi riskini artırabilir.” | | Gelişimsel | “Gelişimsel konular, bir çocuğun bir tehlike alanından kolayca kaçmasını daha az olası kılar ve böylece çeşitli olumsuz etkilere maruziyeti artar. Ayrıca, çocukların kişisel koruyucu topluluklarda müdahale edenler karşısında dehşete düşmesi daha olasıdır.” |

• [!warning] Pediatrik Zehirlenmelerdeki Yaygın Antidotlar ve aşı eksikliği “Pediatristler, muhtemelen biyolojik veya kimyasal saldırıların çocuk kurbanlarını yönetmede benzersiz problemler yaşayacaklardır. Bu tür kayıpların tedavisinde yararlı olan ilaçların çoğuna pediatristler aşina değildir veya çocukluk döneminde görece kontrendikasyonları vardır.”“Kinolonlar ve Tetrasiklinler genellikle şarbon, veba, tularemi, Brusella Enfeksiyonları ve Q Ateşi tedavisinde ve profilaksisinde tercih edilen ajanlar olarak belirtilir. Her iki ilaç sınıfından da sıklıkla çocuklarda kaçınılır, ancak biyoterörizm ajanlarının neden olduğu hastalıklardan kaynaklanan morbidite ve mortalite riski, bu ajanların kısa süreli kullanımı ile ilişkili küçük riskten çok daha ağır basmaktadır.”“Siprofloksasin, ilk lisanslı pediatrik endikasyonu olarak, bir terörist saldırısı sırasında inhalasyonla maruziyetten sonra şarbon profilaksisinde kullanım için FDA onayı almıştır. Doksisiklin ve levofloksasin de aynı endikasyon için çocuklarda özel olarak lisanslanmıştır.”“Biyolojik ajana bağlı hastalıkların önlenmesinde potansiyel olarak faydalı olan aşıların çoğu hastalarda kullanımı genellikle onaylanmamıştır. Var olan şarbon aşısı sadece 18 ila 65 yaş arasındaki kişiler için lisanslıdır. Halen üretim stoğu olan ve muhtemelen inhalasyon maruziyetine karşı etkisiz olan anne hastası sadece 18-61 yaş arası bireyler için onaylanmıştır. Vaksinia virüsü kullanan canlı bir aşı olan çiçek hastalığı aşısı, gebe kadınlara verildiğinde fetal ölüme neden olabilir.”
• [!warning] Pediatrik otoenjektör sorunu “Ordu, atropin ve pralidoksimin hızlı uygulanması için tasarlanmış önceden doldurulmuş otoenjektörlerden oluşan sinir ajanı panzehiri kitlerini dağıtmaktadır. Birçok acil servis ve bazı ambulanslar da bu kitleri stoklamaktadır. Sinir ajanı panzehir kitinde bulunan ajanların dozları askerler için hesaplanır ve bu nedenle küçük çocuklar için uygun olandan fazladır ve pediatrik pralidoksim otoenjektörleri henüz yoktur.”“Çocuklara için özel olarak formüle edilmiş atropin otoenjektörleri FDA tarafından onaylanmıştır ve verdirir. Bu ürünler bulunmaması rağmen, 7 yaşından küçük çocuklara otoenjektörlerin güvenli kullanımı için çok küçüktür ve”cutdown” yoluyla venöz yol elde etmek sadece zaman alıcı olmakla kalmaz, aynı zamanda kontaminle ortamda son derece zordur.”
• [!warning] Gaz maskeleri çocuklar için üretilmiyor “Her ne kadar fiziksel koruyucu önlemler ve cihazlar (örn.”gaz maskeleri”) sivil terörizm ortamında çok az yer alsa da, piyasada bulunan bu tür cihazlar genellikle pediatrik boyutlarda bulunmamaktadır. İsrail’in İlk Körfez Savaşı sırasındaki deneyimi, korkmuş anne-babaların çocukları üzerinde bu tür maskeleri uygunsuz bir şekilde kullanabileceklerini ve yanlışlıkla boğulmaya neden olabileceğini öne sürmektedir.”
• [!warning] Pediatrik yatak kapasitesi “Büyük çaplı bir terörist saldırısı durumunda, yetersiz sayıda çocuk hastane yatağı olabilir. Herhangi bir büyük felakette, potansiyel olarak Ulusal Afet Tıbbi Sisteminin himayesinde sivil ve gazi hastanelerinde fazla yatak kapasitesi sağlanabilir, ancak bu sistem pediatrik yataklar için özel bir hüküm sağlamaz.”

Klinik bulgular — sendromik yaklaşım

💡 TUS ipucu — başlangıç hızı ajan sınıfını belirler“Bir terörist saldırıdan kaynaklanan kazazedeler ya bir ajana maruz kaldıktan hemen sonra semptom yaşayacaktır (ya da maruziyetten sonraki ilk birkaç saat içinde) ya da alternatif olarak semptomların günler ila haftalar arasında yavaşça geliştiğini göreceksiniz. Önceki durumda, olayın uygusuz doğası genellikle geçtiği ve etiyoloji daha yüksek olasılıkla doğasına geleneksel veya kimyasaldır.”“Biyolojik ajanlar, doğal kuluçka sürelerine sahip olmaları nedeniyle geleneksel, kimyasal ve nükleer silahlardan farklıdır. Sonuç olarak, hastalardaki biyolojik bir ajana açıklanamayan ve fark edilmeden maruz kalma noktasından zaman ve mekan olarak uzak olmaları muhtemeldir.”

Tablo 741.1 — Sendromla Sınıflandırılan Kimyasal ve Biyolojik Terörizm Etmenlerinin Neden Olduğu Hastalıklar

Ani başlangıçlı nöromusküler sendrom: sinir ajanları

💡 TUS ipucu — tabun, sarin, soman, VX“Sinir ajanları (tabun, sarin, soman ve VX), asetilkolinesteraz enziminin güçlü inhibitörleridir ve yaygın kullanılan pestisitlerin organofosfat analoglarıdır. Ağızdan alma, soluma veya deriden emilim yoluyla tehlikelidirler.”“Kolinesterazın bu bileşikler tarafından inhibisyonu, nöral ve nöromusküler kavşaklarda asetilkolinin birikmesine ve aşırı uyarılmaya neden olur. Ortaya çıkan kolinerjik sendrom merkezi, nikotinik ve muskarinik etkileri içerir.”“Merkezi etkiler hem muskarinik hem de nikotinik aracılığı ve letarji ve koma, ataksi, konvülsiyonlar ve merkezi solunum baskılanmasına hızla ilerleyen bilinç durumu değişikliğini içerir.”“Önemli olarak, botulinum toksin zehirlenmesi olan hastada olduğu gibi başlangıçta flask felç yoktur; botulinum toksin zehirlenmesinde, nörotransmitter presinaptik termalinden salınamazken, sinir ajanı zehirlenmesinde ise, çünkü transmitteri kapatan enzim olan asetilkolinesteraz inhibe edilir. Muskarinik etkiler arasında miyozis (yaşamı tehdit etmeyen bir sinir ajanı sıkıntısı çeken bir hastanın klinik ayırt edici özelliği), görme bulanıklığı, aşırı lakrimasyon ve salya rinore yer alır. Bronkospazm ve artmış bronşiyal sekresyonlar öksürük, hışıltı, nefes darlığı ve Siyanoz sonuçlanır. Kardiyovasküler belirtiler arasında bradikardi, hipotansiyon ve Atriyoventriküler Blok bulunur. Kızarma, terleme, tükürük salgılama, bulantı, kusma, ishal, karın kramplanı ve idrar kaçırma da görülür.”“Acil müdahalenin yokluğunda, merkezi solunum ve solunum kasları felci kombinasyonundan dolayı hızlı bir şekilde ölüm gelişebilir.”

• [!warning] Çocukta miyozis gelişmemiş olabilir “Çocuklarda, derinin stratum korneum’u kademeli olarak oluştuğundan, deri geçişi ani başlangıçlı maruziyetlerde ilk belirti olabilir. Hekim, çocuğun deri yolu maruziyetinden şüphelenirse, miyozis henüz gelişmemiş olsa bile hemen tedavi etmelidir.”

Siyanür zehirlenmesi