Akut Tübüler Nekroz

“Akut tübüler nekroz (ATN), renal tübüler epitel hücrelerinin nekrozu ile sonuçlanan durumlara uygulanan bir terimdir.” (Nelson - Bölüm 22 Nefroloji, Bölüm 539.4 · Prasad Devarajan)

💡 TUS ipucu — neden medulla?“Renal medüller bölgede normalde hakim olan hipoksik ortam, nefron segmentlerini iskemik nekrotik hücre ölümüne karşı özellikle savunmasız hale getirir.”

“ATN, Akut Böbrek Hasarı (ABH) en yaygın nedenidir.”

Etiyoloji

• “Çocuklarda genel olarak uzun süreli renal iskemi, Sepsis ve Septik Şok, şok, hipovolemi ve nefrotoksik ilaçlar arasında uzun süreli renal iskemi, sepsis, şok, hipovolemi ve nefrotoksik ilaçlar bulunur.”

Tablo 539.4 — Yenidoğanlarda ATN’nin sık nedenleri

Tablo 539.5 — Büyük çocuklarda ATN’nin sık nedenleri

Patogenez ve patoloji

• “Bölgenin medüller bölgesi (proksimal tübülün düz kısmı ve Henle kulpunun medüller kısmı kalın kolu dahil) normalde düşük kan akışı ve karşı akım oksijen değişimi nedeniyle hipoksik bir ortamda olduğu için, bu nefron segmentleri ciddi şekilde etkilenir.”
• “Tipik bulgular tübül epitelyal hücrelerinin kaybı ve çıplak bazal membrana maruziyet sonucu, tübül epitelyal hücrelerinin yama tarzı nekrozunu içerir. Apoptoz, nekroptoz ve ferroptoz dahil olmak üzere diğer hücre ölüm formları eş zamanlı ortaya çıkar.”
• “Hayatta kalan proksimal tübül hücrelerinin fırçamsı kenar ve apikal kabarcıklarında yaygın silinme ve kayıp görülür.”
• “Distal nefron segmentleri, intraluminal silendirlerle tübüler dilatasyon gösterir. Yeni zedelenmiş tübül epitel hücrelerinde hücresel rejenerasyon ve onarım birlikte olduğunun kanıtı vardır.”
• Dört mekanizma:“İlk olarak, tıkanmış toplayıcı tübül, çok sayıda nefronun boşalır, böylece az sayıda toplayıcı tübülünün bile tıkanması, pek çok nefronda filtrasyon başarısızlığına neden olur. İkincisi, tıkanıklık, süzülmüş tübüler sıvının soyulmuş epitel boyunca sızıntısı geri akışını artırır. Üçüncüsü, proksimal tübül geri emilim kapasitesinin bozulması makula densa’ya sodyum klorürün ulaşmasında artışa neden olur ve bu da tübüloglomerüler geri beslenme mekanizması aktivasyonuna bağlı afferent arteriollerin kasılmasına götürecek nedenle olur. Dördüncüsü, mikrovasküler kan akışındaki değişiklikler, endotel hasarı ve enflamatuar yolların aktivasyonu da dahil olmak üzere ATN patogenezine birçok ek faktör katkıda bulunur.”

Klinik bulgular ve evreler

• “Akut tübüler nekroz büyük ölçüde asemptomatik ve klinik tanı, etiyolojik risk etmenleri olan çocuklarda şüphe bulgularına sahip olunmasına bağlıdır.”
• Üç evre:“Akut tübüler nekrozun patofizyolojisi ve klinik gidişi, başlangıç, idame ve iyileşme olmak üzere üç ardışık aşamaya ayrılabilir.”
  • Başlangıç:“iskemi veya nefrotoksinlerle karşılaşma sırasında ortaya çıkar. Tübül hücre hasarı gelişmeye başlar ve tübüler hücrelerin dökülmesi tübüler lümenin tıkanmasına neden olur. Bu, GFR ve idrar çıkışında azalma ve serum kreatinin düzeylerinde ilerleme artma ile sonuçlanır.”
  • İdame:“renal tübül hasarı en yüksek şiddette görülür, GFR ve idrar çıkışı çok düşük bir düzeyde stabil hale gelir ve BUN ve serum kreatinin zirve yapar.”
  • İyileşme:“Diürez fazı da adlandırılan iyileşme fazı, kaybedilen tübül epitel hücrelerinin yenilenmesi, ölümcül şekilde yaralanmış hücrelerin onarılması ve intratübüler silendirlerin uzaklaştırılması ile tübül içi sıvı akışının yeniden sağlanması ile karakterizedir.” — “Diürez, GFR’nin tübül hücre yapısı ve işlevinin tamamen geri kazanılmasından önce daha hızla artışıyla olur ve hemen tanınmadığı ve tedavi edilmezse volüm kaybıyla sonuçlanabilir.”
• Süre:“Nefrotoksisite ilaçlara bağlı ATN’nin tipik olarak oligürik olmadığı belirtilmelidir. Bu faz tipik olarak 1-2 haftada ister, ancak haftalarca da sürebilir.”