Şokta Vazoaktif İlaçlar

Kaynak: Nelson - Bölüm 8 Acil Tıp ve Kritik Bakım, Bölüm 88, Tablo 88.13 ve 88.14.

📝 Klinik bilgi — yalnızca eğitim amaçlı Dozlar eğitim amaçlıdır; seçim altta yatan patofizyolojiye göre yapılır ve hasta yanıtına göre titre edilir.

Tablo 88.13 — Şokun kardiyovasküler ilaç tedavisi

(Kaynak: Tablo 88.13)

Tablo 88.14 — Vazodilatörler / şok tedavisinde ard yük azaltıcılar

(Kaynak: Tablo 88.14)

Şok tipine göre ilaç seçimi

💡 TUS ipucu — hangi şokta hangi ajan?Septik şok (pediatrik):“Sepsise ikincil olmayan distribütif şoka vasküler tonustaki birincil anormallikler neden olur.” · “Bu hastalar geçici olarak sıvı resüsitasyonundan yararlanabilirler, ancak SVD’yi arttırmak için vazokonstriktif bir ajanın erken başlaması klinik bakımının önemli bir unsurudur.”Nörojenik (medulla spinalis) şok:“Medulla spinalis yaralanması ve omurga şoku olan hastalar SVD’yi arttırmak için fenilefrin veya vazopressinden fayda görebilirler.”Anafilaksi:“epinefrin, anafilaksi hastalarında tercih edilen tedavidir” — “anafilakside görülen miyokardiyal baskılanmayı ve bununla ilişkili enflamatuar yanıtı iyileştirebilecek periferik α-adrenerjik ve inotropik etkilere sahiptir”Kardiyojenik Şok:“Kayıpları yerine koymak ve ön yükü korumak için kardiyojenik şokta daha az sıvı (5-10 ml/kg) bolusu verilmelidir.” · “Kardiyak debiyi artırmak için epinefrin veya dopaminin miyokardı etkileyen olumsuz etkileri göz önünde bulundurularak milrinon gibi bir inodilatör uygulanması erken düşünülmelidir.” · “İnotropik ajanların desteği ile yeterli kardiyak debiye rağmen, yüksek SVD ile zayıf periferik perfüzyon ve asidoz kardiyojenik şokta devam eder. Bu durumda, henüz başlatılmamışsa, milrinon tedavisi sistolik işlevi iyileştirebilir ve KH’da önemli bir artışa neden olmadan SVD’yi azaltabilir.”Obstrüktif şok:“sıvı resüsitasyonu, kardiyak debinin korunmasına kısa süreli olarak geçici bir zaman kazanma olabilir, ancak birincil hasar hızla bulunmalıdır.” · “Bu tür hastalar için hayat kurtarıcı tedavi edici müdahaleler örneğin Perikard Hastalıkları için perikardiyosentez, Pnömotoraks için plörosentez veya göğüs tüpü yerleştirilmesi, Pulmoner Emboli için trombektomi ve duktus bağımlı kardiyak lezyonları için prostaglandin infüzyonunun başlanması gösterilebilir.”

⚠️ Obstrüktif şokta “son damla fenomeni”“Sıklıkla bazı obstrüktif lezyonlarla ilişkili bir son damla fenomeni vardır, çünkü küçük ek intravasküler hacim azalması, obstrüktif lezyon düzeltilmezse kardiyak arrest de dahil olmak üzere hızlı bir bozulmaya yol açabilir.”

Kortikosteroidler ve sürekli izlem

• [!tip] TUS ipucu — adrenal yetmezlik riski “Kritik hastaların %50’sinde relatif adrenal yetmezlik olabilir. Adrenal yetmezlik riski taşıyan hastalar arasında konjenital adrenal hipoplazisi, hipotalamik hipofiz ekseni anormallikleri ve yakın zamanda kortikosteroid tedavisi (astım, romatizmal hastalıklar, maligniteler ve bağırsak hastalığı olan hastalarda dahil) bulunur.”“Bu hastalar adrenal disfonksiyon için yüksek risk altındadır ve stres dozlarında hidrokortizon almalıdır.”“Kortikosteroidler aynı zamanda sıvı resüsitasyon ve katekolaminlere yanıt vermeyen şoktaki hastalarda da düşünülebilir.”“Bir grup pediatrik septik şok hastası hidrokortizon tedavisinden fayda görse de, şu ana mevcut olan pediatrik veriler, hidrokortizon tedavisi verilen bu hastalarda sağkalımın arttığını göstermemektedir.”“Kortikosteroid verilmeden önce başlangıç kortizol düzeylerinin belirlenmesi, tedavinin yönlendirilmesinde faydalı olabilir, ancak bu yaklaşım halen tartışmalıdır.”
• [!tip] TUS ipucu — takip parametreleri “Solunum noktalarında organ perfüzyonu ve oksijenasyon için küresel belirteçler kullanılmalıdır: SvO₂ (veya ScvO₂), serum laktat konsantrasyonu, kardiyak indeks ve hemoglobin gibi laboratuvar parametreleri, doku oksijen iletiminin yardımcı göstergeleri olarak kullanılmalıdır.”“Şokun akut fazında oksijen iletimini uygun hale getirmek için genellikle hemoglobin 10 gr/dl, SvO₂ (veya ScvO₂) >%70 ve kardiyak indeks 3.3-6.0 L/dakika/m² ’de tutulmalıdır.”“Serebrum, flank veya karnın kızılötesine yakın spektroskopisi de dahil olmak üzere lokal doku oksijenasyonu ölçümlerinin kullanımı giderek artmaktadır.”

Prognoz

💡 TUS ipucu — mortalite rakamları“Septik şokta, mortalite oranları daha önce sağlıklı olan çocuklarda %3 ve kronik hastalığı olan çocuklarda %6-9 kadar düşüktür (yetişkinlerde %25-30).”“Erken tanı ve tedavi ile pediatrik şokun ölüm oranı iyileşmeye devam edecektir, ancak şok ve ÇODS tüm yaş gruplarında ve büyük çocuklarda önde gelen ölüm nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir.”“Ölüm riski; alta yatan etiyoloji, kronik hastalığın varlığı, konak bağışıklık yanıtı ve tanı ve tedavi zamanlaması dahil olmak üzere faktörlerin karmaşık bir etkileşimini içerir.”

ECMO ve mekanik destek

• “Maksimum tedavi edici müdahalelere rağmen şok yanıtsız kalırsa, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) veya ventriküler destek cihazı (”Ventricular assist device”, VAD) ile mekanik destek gerekebilir.”