Endikasyonlar

ℹ️ **BOS incelemesinin iki ayrı amacı vardır“**Beyin-omurilik sıvısı (BOS) incelemesi ve subaraknoid aralıkta yarattığı basıncın ölçümü menenjit, ensefalit (otoimmün, enfeksiyöz) ve idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (önceki ismiyle psödotümör serebri) tanılarını doğrulamak ya da subaraknoid kanama, demiyelinizan, dejeneratif ve kolajen vasküler hastalıklar ile intrakranial neoplazmların değerlendirilmesinde yardımcıdır” (Nelson - Bölüm 26 Sinir Sistemi).

Başlıca: Akut Bakteriyel Menenjit, Viral Meningoensefalit, Çocuklarda Otoimmün Ensefalitler, İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon, subaraknoid kanama, demiyelinizan hastalıklar.

Teknik

• [!tip] TUS ipucu — pozisyon seçimi “Hasta lateral dekübit veya oturur pozisyonda olmalı, boynu ve bacakları fleksiyona getirilerek intervertebral aralıklar genişletilmelidir. Kural olarak, hasta yenidoğansa OTURUR POZİSYONDA tutularak VENTİLASYON VE PERFÜZYON PROBLEMLERİ ENGELLENİR.” Seçilen pozisyondan bağımsız olarak, omuriliğin ponksiyon döneminde engellenmek için hastanın omuzları ve kalçalarının düz olduğundan emin olunmalıdır.
• Seviye: hasta yerleştikten sonra, hekim iliak kristen vertebral kolona dik hayali bir çizgi çizerek uygun aralığı seçer. Erişkinlerde lomber ponksiyon genellikle L3-L4 veya L4-L5 aralığından uygulanır.
• Sterilite: maske, önlük ve steril eldivenler giyilir; deri temizleyici bir ürünle hazırlanır ve steril örtü kullanılır.
• Anestezi: deri ve altındaki dokular, işlem sırasında lokal anestezik enjekte edilerek (örn. %1 lidokain) veya işlemden 30 dakika önce eutektik lidokain ve prilokain karışımı (Çocuklarda Akut Ağrının Topikal Farmakolojik Yönetimi) sürülerek uyuşturulur.
• İğne:22-gauge, 1.5-3.0 inç, sivri, eğimli ve tam oturan stilesi olan bir spinal iğne; midsagittal alandan girip başa doğru hafifçe yönlendirilerek uygulanır.
• [!warning] Stile çıkarılmalı “Hekim sık sık durmalı, stileyi çıkarmalı ve BOS akımına bakmalıdır. İğne durayı delerken pat sesi duyulabilirse de daha sıklıkla direnişte hafif farklılık algılanır.”

Açılış basıncı

• [!warning] Basınç ölçümü LATERAL DEKÜBİT pozisyonunda yapılır “BOS saptandıktan sonra, manometre ve 3 yollu musluk spinal iğneye takılarak açılış basıncı elde edilir. Eğer spinal iğne girerken hasta oturur pozisyondaysa, dikkatlice LATERAL DEKÜBİT POZİSYONA GETİRİLMELİ ve baş ile bacaklar manometre sıfırlanmadan önce uzatılmalıdır.”
• [!tip] TUS ipucu — normal BOS açılış basıncı “1-18 YAŞ ARASI ÇOCUKLARDA ANORMAL OLARAK ARTMIŞ AÇILIŞ BASINCI referans aralığı parametresi, referans popülasyondaki tüm örneklerin 90. PERSENTİLİ olarak belirlenir, 28 cm sudur. ANORMAL DÜŞÜK BASINÇ 10. PERSENTİL 11.5 cm sudur.”
• [!warning] Artmış açılış basıncı her zaman patolojik değildir “Artmış açılış basıncının en sık sebebi hastanın ajitasyonu veya ağlamasıdır. İşlem Sırasında Sedasyon veya yüksek vücut kütle endeksi de açılış basıncını yükseltebilir.” Bkz. İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon.

Kontrendikasyonlar

⚠️ Lomber ponksiyon kontrendikasyonları“Özellikle posterior fossaya veya tentoriumun üzerinde olup şifte yol açan, beyinde yer kaplayan lezyon şüphesi; spinal korda şüpheli yer kaplayan lezyon; muhtemel menenjit olan bir çocukta serebral herniasyona gidişin belirti ve bulguları; kritik hastalık (nadir durumlarda); lomber ponksiyon bölgesinde deri enfeksiyonları ve trombosit sayısının <20 × 10⁹/L olduğu trombositopenidir.”

⚠️ Önce BT ne zaman?“Optik disk ödemi veya yer kaplayan lezyonun fokal belirtileri varsa, BOS alınmadan unkal veya serebellar herniasyonu önlemek için, lomber ponksiyon öncesinde beyin BT istenmelidir. Bu belirtiler yoksa, rutin beyin görüntüleme gerekmez.”

⚠️ Herniasyonun klinik belirtileri“Hekim ayrıca solunum paterninde değişme (örn. hiperventilasyon, Cheyne-Stokes solunumu, ataksik solunum, respiratuar arrest), pupil boyutu ve reaktivitesinde anormali, beyin sapı reflekslerinde kayıp, dekortike veya deserebre postür gibi gelişmekte olan herniasyonun klinik belirtilerine dikkat etmelidir.”“Bu bulgular çocukta varsa veya çocuk lomber ponksiyonu kardiyovasküler arreste neden olabileceği kadar ağır hastaysa, kan kültürleri alınıp antibiyotikleri de içeren destek tedavileri başlanmalıdır. Hasta stabilize olunca güvenli bir şekilde lomber ponksiyon uygulamak mümkün olabilir.”

Normal BOS değerleri