Akut bakteriyel, viral ve tüberküloz menenjit

Karşılaştırılan: Akut Bakteriyel Menenjit · Akut Viral Menenjit · Tüberküloz Menenjit · Başlık: Enfeksiyon Hastalıkları

Ateş, Baş Ağrısı, Kusma ve Ense Sertliği ile gelen çocukta menenjit düşünülür. Klinik olarak Akut Bakteriyel Menenjit ile Akut Viral Menenjit birbirine çok benzer ve süt çocuğunda her ikisinde de fontanel bombeliği, beslenme güçlüğü ve huzursuzluk tek ipucu olabilir. Bakteriyel menenjit tıbbi acildir ve antibiyotik geciktirilmemelidir. Tüberküloz Menenjit her ikisinin de ayırıcı tanısındadır ve kendine özgü bir görüntüleme triadıyla tanınır. Ayırımın asıl dayanağı BOS bulgularıdır: hücre sayısı ve türü, protein, glukoz, Gram boyama, kültür ve PZR.

Özellik	Akut Bakteriyel Menenjit	Akut Viral Menenjit	Tüberküloz Menenjit
Etiyoloji ve mekanizma	Pia ve araknoidin bakteriyel enfeksiyonu; <3 ay grup B streptokok ve E. coli, daha büyüklerde S. pneumoniae ve N. meningitidis	En sık enterovirüsler (%85); herpesvirüsler, arbovirüsler, parechovirus, kabakulak, influenza	Mycobacterium tuberculosis
Tipik yaş	Tüm yaşlar; çocuklarda en sık SSS enfeksiyonu	Tüm yaşlar	Küçük çocuk ve adölesan
Başlangıç ve seyir	Akut; fulminan formda saatler içinde septik şok ve DIC	Ani başlangıç; öncesinde 7-10 gün özgül olmayan solunum semptomu olabilir	—
Ana semptomlar	Ateş (süt çocuğunda hipotermi), baş ağrısı, fotofobi, kusma, konfüzyon, letarji, konvülziyon; süt çocuğunda beslenememe, ishal, solunum sıkıntısı	Ateş, baş ağrısı, kusma, fotofobi; süt çocuğunda huzursuzluk, beslenme güçlüğü, ishal; parechovirusta konvülziyon	—
Ayırt ettirici fizik muayene bulguları	Ense sertliği, Kernig ve Brudzinski belirtileri, bilinç değişikliği, peteşi ve purpura (en sık N. meningitidis), fontanel bombeliği, hemiparezi	Ense sertliği, fontanel bombeliği; bilinç değişikliği yok; döküntü, farenjit, konjonktivit, el-ayak-ağız bulguları (enterovirüs); parotit ve işitme kaybı (kabakulak)	—
Laboratuvar (BOS)	100-10.000 lökosit/mm3, PNL hakimiyeti; protein 100-500 mg/dL; glukoz <40 mg/dL (serumun %50’sinden az); Gram boyama ve kültürde etken; kan kültürü %60-85 pozitif	10-500/µL pleositoz (erken PNL, sonra mononüklear); protein normal veya hafif yüksek (<150 mg/dL); glukoz normal veya hafif düşük (kabakulakta belirgin düşük olabilir); viral PZR pozitif	—
Görüntüleme ve diğer testler	Akut dönemde genellikle normal; komplikasyonlar için (subdural efüzyon/ampiyem, hidrosefali, ventrikülit, venöz tromboz, iskemik inme)	—	Bazal meningeal kontrastlanma, hidrosefali ve serebral enfarkt (iskemik inme) triadı
Tedavi	Ampirik vankomisin + 3. kuşak sefalosporin, etkene göre sürdürülür	Herpes dışında destekleyici; bakteriyel menenjit dışlanana dek ampirik antibiyotik	—
Komplikasyon ve prognoz	Mortalite %0-15, nörolojik sekel %16-26; subdural efüzyon kendiliğinden geriler; hemiparezi kalıcı hasar göstergesi	Kabakulakta 8. kafa siniri hasarına bağlı işitme kaybı	Hidrosefali, iskemik inme

Ayırt ettirici ipuçları

BOS’ta yüzlerce-binlerce hücre, PNL hakimiyeti, glukoz <40 mg/dL ve protein 100-500 mg/dL → Akut Bakteriyel Menenjit lehine; 10-500/µL hücre, mononüklear hakimiyet, normal veya hafif değişmiş glukoz ve protein → Akut Viral Menenjit lehine.
Viral menenjitte erken dönemde de PNL hakimiyeti olabilir; tek başına hücre türü yanıltabilir.
Peteşi ve purpura, septik şok, DIC → Akut Bakteriyel Menenjit (özellikle N. meningitidis) lehine.
Eşlik eden el-ayak-ağız bulguları, farenjit, konjonktivit veya döküntü → enteroviral Akut Viral Menenjit lehine; ağrılı parotit → kabakulak menenjiti lehine.
Bilinç değişikliği viral menenjitte beklenmez; varsa Akut Bakteriyel Menenjit veya Ensefalit düşünülür.
Görüntülemede bazal meningeal kontrastlanma, hidrosefali ve serebral enfarkt → Tüberküloz Menenjit lehine.
Kafa içi basınç artışı bulguları menenjitte sık değildir; varsa venöz sinüs tıkanması, subdural ampiyem veya Beyin Apsesi düşünülür.

Tanısal yaklaşım

Ateş ve meninks irritasyon bulgusu olan her çocukta lomber ponksiyon yapılır; ancak bakteriyel menenjit şüphesinde antibiyotik LP için geciktirilmez ve vankomisin ile 3. kuşak sefalosporin başlanır. Kan kültürü alınır. BOS’ta hücre sayısı ve türü, protein, glukoz, Gram boyama, kültür ve viral PZR çalışılır. Kesin bakteriyel tanı BOS kültürü veya moleküler yöntemle konur; ön antibiyotik kullanımında PNL ağırlıklı pleositoz, protein yüksekliği ve/veya glukoz düşüklüğü genellikle yeterlidir. Viral menenjitte kesin tanı negatif bakteriyel kültür ve BOS’ta viral PZR pozitifliğidir. Görüntüleme komplikasyonlar ve tüberküloz menenjit şüphesinde istenir.