Agammaglobulinemiler, YDİY ve süt çocuğunun geçici hipogammaglobulinemisi

Karşılaştırılan: X’e Bağlı Agammaglobulinemi · Otozomal Resesif Agammaglobulinemi · Yaygın Değişken İmmün Yetmezlik · Süt Çocuğunun Geçici Hipogammaglobulinemisi · Başlık: Alerji ve İmmünoloji

Tekrarlayan bakteriyel solunum yolu enfeksiyonu ve düşük serum immünglobulinleri olan çocukta dört tablo öne çıkar. Ayrımda başlangıç yaşı, cinsiyet ve kalıtım, periferik B hücre sayısı ve hipogammaglobulineminin kalıcı olup olmadığı belirleyicidir. B hücre yokluğu agammaglobulinemileri (X’e bağlı ve Otozomal Resesif Agammaglobulinemi) gösterir. B hücresi olan, 2 yaşından sonra başlayan, aşı yanıtı bozuk hipogammaglobulinemi YDİY’yi düşündürür. Aşı yanıtı korunmuş, kendiliğinden düzelen düşük IgG ise Süt Çocuğunun Geçici Hipogammaglobulinemisi düşündürür; bu tanı ancak geriye dönük konabilir.

Özellik	X’e Bağlı Agammaglobulinemi	Otozomal Resesif Agammaglobulinemi	Yaygın Değişken İmmün Yetmezlik	Süt Çocuğunun Geçici Hipogammaglobulinemisi
Etiyoloji ve mekanizma	BTK mutasyonu; konjenital agammaglobulineminin yaklaşık %85’i	BTK dışı genler (mü ağır zincir, Ig alfa, Ig beta, lambda5, BLNK, ZIP7, PIK3R1, TCF3)	Çok sayıda gen (TACI, CTLA4, NFKB1, PIK3CD vb.); en yaygın semptomatik antikor eksikliği	Geçici IgG düşüklüğü; diğer primer immün yetmezlikler dışlanmış
Tipik yaş	Erkek; maternal IgG azaldıktan sonra yaşamın ilk yılı	Kız ve erkek; XLA’dan daha erken	2 yaşından sonra	5 aydan büyük süt çocuğu; 2-6 yaşta düzelir
Başlangıç ve seyir	Kalıcı	Kalıcı; XLA’dan daha şiddetli	Kalıcı; multisistemik	Geçici; tanı geriye dönük
Ana semptomlar	Tekrarlayan otitis media, kronik sinüzit, bronşit, pnömoni, ishal; Giardia ile malabsorpsiyon	Tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyon, kronik ishal, malabsorpsiyon; mü zincir eksikliğinde Pseudomonas sepsisi	Kapsüllü bakterilerle tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonu, pnömoni, ishal, kilo kaybı	Tekrarlayan üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu, gıda alerjisi; nadiren şiddetli idrar yolu enfeksiyonu, gastroenterit
Ayırt ettirici fizik muayene bulguları	Tonsil ve lenf düğümü hipoplazisi	Ig alfa/beta eksikliğinde dermatomiyozit benzeri bulgu; ZIP7’de büllöz dermatoz	Splenomegali ve jeneralize lenfadenopati (yaklaşık %25); granülomatöz hastalıkta hepatosplenomegali	—
Laboratuvar	Tüm Ig sınıflarında ciddi azalma; B hücre <%1-2, T hücre normal; nötropeni %10-25	Agammaglobulinemi, periferik B hücre yokluğu; mü zincirde %30 nötropeni; ZIP7’de trombositopeni	IgG yaş ortalamasının ≥2 SD altı ve IgA/IgM düşük; izohemaglutinin yokluğu, zayıf aşı yanıtı; CD27+ bellek B hücre azlığı; otoimmün sitopeniler	IgG yaş ortalamasının 2 SD altı; aşı yanıtları çoğunlukla normal; hafif nötropeni, trombositopeni
Görüntüleme ve diğer testler	BTK gen analizi; bronşektazi; bağırsakta germinal merkez yokluğu	Genetik analiz	Bronşektazi, GLILD, Gİ nodüler lenfoid hiperplazi, karaciğerde nodüler rejeneratif hiperplazi	—
Tedavi	İmmünglobulin replasmanı	—	İmmünglobulin replasmanı, profilaktik antibiyotik, bireysel immünosüpresyon	—
Komplikasyon ve prognoz	Bronşektazi; canlı oral polio aşısıyla paralitik poliomiyelit; enteroviral kronik meningoensefalit; Crohn benzeri bağırsak tutulumu	XLA’dan daha şiddetli	Granülomatöz hastalık (%8-22), otoimmünite, lenfoma (kanser riski 1,8-5 kat)	2-6 yaşta kendiliğinden düzelir; nadiren menenjit

Ayırt ettirici ipuçları

Erkek çocuk, ilk yıl başlayan enfeksiyonlar, küçük tonsiller, B hücre <%1-2 → X’e bağlı agammaglobulinemi lehine.
Kız çocukta veya akraba evliliğinde aynı tablo, daha erken ve ağır başlangıç, BTK mutasyonu yok → otozomal resesif agammaglobulinemi lehine.
2 yaşından sonra başlangıç, B hücreleri var, izohemaglutinin yok ve aşı yanıtı bozuk, otoimmünite, granülom, splenomegali → YDİY lehine.
Süt çocuğunda düşük IgG, normal aşı yanıtı, ağır invaziv enfeksiyon yok, izlemde düzelme → süt çocuğunun geçici hipogammaglobulinemisi lehine.
Canlı aşı sonrası polio veya kronik enteroviral meningoensefalit → agammaglobulinemi lehine.

Tanısal yaklaşım

Serum IgG, IgA, IgM yaşa göre değerlendirilir; düşükse akım sitometriyle B hücre sayısına bakılır.
B hücre yoksa erkekte BTK, kızda veya BTK negatifse otozomal resesif genler incelenir.
B hücresi varsa aşı yanıtları ve izohemaglutininler değerlendirilir. 2 yaşından sonra bozuk yanıt ve sekonder nedenlerin dışlanması YDİY’yi (ESID ölçütleri) destekler. Süt çocuğunda normal yanıt geçici hipogammaglobulinemiyi düşündürür ve izlemle doğrulanır.