Ağır kombine immün yetmezlik alt tipleri

Karşılaştırılan: X'e Bağlı Ağır Kombine İmmün Yetersizlik · JAK3 Eksikliği · IL7RA Eksikliği · RAG1 ve RAG2 Eksikliği · Adenozin Deaminaz Eksikliği · Omenn Sendromu · Başlık: Alerji ve İmmünoloji

Ağır kombine immün yetmezlik (AKİY) alt tipleri klinik olarak neredeyse aynı tablo yapar. Doğumda normal görünen bebekte ilk aylarda Oral Kandidiyazis, İnatçı İshal, Gelişme Geriliği ve ölümcül olabilen Fırsatçı Enfeksiyon görülür. Bu nedenle alt tipler klinikten çok lenfosit fenotipi (T/B/NK), kalıtım biçimi ve eşlik eden sistemik bulgularla ayrılır. Erkek bebekte T-B+NK- fenotip X'e Bağlı Ağır Kombine İmmün Yetersizlik’yi düşündürür. İskelet bulguları ve işitme kaybı ADA eksikliğini, ilk ayda başlayan eritrodermi, eozinofili ve IgE yüksekliği Omenn sendromunu düşündürür.

Özellik	X’e Bağlı AKİY (IL2RG)	JAK3 Eksikliği	IL7RA Eksikliği	RAG1 ve RAG2 Eksikliği	Adenozin Deaminaz Eksikliği	Omenn Sendromu
Etiyoloji ve mekanizma	IL2RG (ortak gama zincir) mutasyonu; X’e bağlı resesif; T-B+NK-	Otozomal çekinik; T-B+NK-	Otozomal çekinik; T-B+NK+	VDJ yeniden düzenlemesi olmadığı için T hücreleri apoptoza uğrar; otozomal çekinik; T-B-NK+	Toksik nükleotid birikimi; otozomal çekinik; T-B-NK-	Çoğunlukla RAG1/RAG2 mutasyonu; aktif oligoklonal (bellek tipi CD45RO+ >%80, otoreaktif) T hücre artışı
Tipik yaş	Süt çocuğu, erkek	Süt çocuğu	Süt çocuğu	Süt çocuğu	%80’i ilk 6 ayda çoklu fırsatçı enfeksiyon geçirir; geç başlangıçlı form da var	Eritrodermi yaşamın ilk ayında
Başlangıç ve seyir	İlk yıl içinde	İlk yıl içinde	İlk yıl içinde	Hipomorfik formlar geniş fenotipik spektrum	Geç başlangıçlı formda otoimmünite sık	Nakil yapılmazsa fırsatçı enfeksiyon ve sepsisle kayıp
Ana semptomlar	Fırsatçı enfeksiyon, oral kandidiyazis, gelişme geriliği	Fırsatçı enfeksiyon, inatçı ishal, gelişme geriliği	Fırsatçı enfeksiyon, inatçı ishal, gelişme geriliği	Fırsatçı enfeksiyonlar (AKİY)	Çoklu fırsatçı enfeksiyon	Kronik ishal, tekrarlayan enfeksiyon
Ayırt ettirici fizik muayene bulguları	—	—	—	Hipomorfik formlarda otoimmünite, granülom	Sensörinöral işitme kaybı, skapular çıkıntı, bilişsel bozukluk	Eritrodermi/eksfolyatif dermatit, alopesi, hepatosplenomegali, yaygın lenfadenopati
Laboratuvar	AKİY: CD3+ T hücre <%20, mutlak lenfosit <3000/mm3, fitohemaglutinin yanıtı <%10; maternal engraftman	AKİY ile aynı	AKİY ile aynı	AKİY ile aynı	AKİY ile aynı	Hipereozinofili, IgE yüksekliği, düşük IgA ve IgM; CD3+ T hücre ≥300/mikrolitre, maternal engraftman yok, düşük proliferasyon yanıtı
Görüntüleme ve diğer testler	Genetik: IL2RG	Genetik	Genetik	Genetik	Kaburgalarda çukurlaşma, pelvik displazi, pulmoner alveoler proteinoz; timus hipoplazisi	Deri biyopsisinde psöriyatiform hiperplazi, parakeratoz, diskeratoz
Tedavi	Hematopoetik kök hücre nakli (4 aydan önce nakil sağkalımı artırır), IVIG, profilaksi	Kök hücre nakli	Kök hücre nakli	Kök hücre nakli	Enzim replasmanı, kemik iliği nakli, gen tedavisi	Kök hücre nakli
Komplikasyon ve prognoz	Tanı gecikirse çoğunlukla ölümcül; maternal lenfositlere bağlı GVHH	Aynı	Aynı	EBV ilişkili lenfoma	Kaburga bulguları tedaviyle geri dönebilir	Fırsatçı enfeksiyon, sepsis

Ayırt ettirici ipuçları

Erkek bebekte T-B+NK- fenotip → X’e bağlı AKİY lehine; aynı fenotip kız bebekte (otozomal çekinik kalıtım) → JAK3 eksikliği lehine.
T-B+NK+ fenotip → IL7RA eksikliği lehine (CD45 Eksikliği de aynı fenotiptedir).
T-B-NK+ fenotip → RAG1/RAG2 eksikliği lehine; radyasyon duyarlılığı da varsa → Artemis Eksikliği ve diğer DNA onarım defektleri lehine.
T-B-NK- fenotip, kaburgalarda çukurlaşma, skapular çıkıntı, sensörinöral işitme kaybı → ADA eksikliği lehine.
İlk ayda eritrodermi, alopesi, hepatosplenomegali, lenfadenopati, eozinofili, IgE yüksekliği ve dolaşımda T hücre varlığı → Omenn sendromu lehine (maternal engraftmana bağlı GVHH ayırıcı tanıda).

Tanısal yaklaşım

Ağır enfeksiyonu veya gelişme geriliği olan süt çocuğunda mutlak lenfosit sayısına bakılır; <3000/mm3 AKİY için uyarıcıdır.
Akım sitometriyle CD3+ T, B ve NK hücreleri sayılarak T/B/NK fenotipi belirlenir; fitohemaglutininle lenfosit proliferasyon yanıtı ve maternal engraftman değerlendirilir.
Fenotipe göre genetik inceleme planlanır (IL2RG, JAK3, IL7RA, RAG1/2, ADA); ADA eksikliğinde iskelet grafisi yol göstericidir.
Tanı konduğunda hasta korunur, IVIG ve profilaksi başlanır, kök hücre nakli için erken (4 aydan önce) yönlendirilir.