Özellik	Değer
tags	kavram
ad-tr	Nörokritik bakım ilkeleri ve kafa içi basınç
ad-en	Neurocritical care principles and intracranial pressure
konu	Bölüm 85 — Munro-Kellie doktrini, serebral otoregülasyon, Tablo 85.1 koma skorları
tus-onceligi	çok yüksek
guncelleme	2026-09-30
kaynaklar	Nelson - Bölüm 8 Acil Tıp ve Kritik Bakım

Nörokritik Bakım ve Kafa İçi Basınç

“Beynin büyüme ve gelişme sırasında giderek artan, yüksek metabolik gereksinimleri vardır. Beynin besin ihtiyacının korunması, beyin yaralanmaları olan çocukların bakımının temelidir.” (Nelson - Bölüm 8 Acil Tıp ve Kritik Bakım, Bölüm 85)

Munro-Kellie doktrini

💡 TUS ipucu — üç bileşen“İntrakranial dinamikler; kranyumdaki beyin parankimi, kan (arteriyel, venöz, kılcal) ve beyin omurilik sıvısı (BOS) içeriğinin etkileşimlerinin fiziğini tanımlar.”“Normal şartlar altında, beyin parankimi kalvaryum içeriğinin %85’ini oluşturur ve kalan kısım BOS ve kan arasında bölünür.”“Beyin nispeten sert bir kranial çatı içerisinde bulunur, kranial komplians yaşla birlikte, kafatası kemikleşme merkezleri kıkırdaklar kemik dokuya değiştirdikçe azalır.”“İntrakranial basınç (İKB) bunun bileşenlerinin hacminden ve kemik kompliyansından oluşturulur.”“Beyinin perfüzyon basıncı (serebral perfüzyon basıncı, SPB), çoğu durumda kafatasına giren kan basıncı ile (ortalama arter basıncı, OAB) ile intrakranial basınç (İKB) farkına eşittir.” → SPB = OAB − İKB

Şekil 85.1 — Munro-Kellie doktrini

Durum	Bileşenler
Normal	“Beyin, arteriyel kan, venöz kan, BOS” — “düşük basınçta, genellikle <10 mm Hg olan kranial çatıda bulunur”
Kompanse	“Genişleyen kitle lezyonu veya beyin ödemi ile başlangıçta azalmış BOS ve venöz kan hacimlerinin bir sonucu olarak kompanse bir durum vardır ve intrakranial basınç (İKB) düşük kalır”
Kompanse edilmemiş	“telafi edici mekanizmalar tükendiğinde telafi edilemeyecek bir duruma yol açar ve intrakranial hipertansiyon ortaya çıkar” — “Kitle/ödem alanı genişler, İKB 10 → 30 → 50 mmHg”

“Kafa içi hacmindeki artışlar, kitleler veya kan ve BOS hacimlerindeki artışlardan kaynaklanabilir. Bu hacimler arttıkça, telafi edici mekanizmalar İKB’yi:”
1. “BOS hacmini azaltarak (BOS spinal kanala gönderilir veya araknoid villus tarafından emilir)”
2. “serebral kan hacmini azaltarak (toraksa venöz kan dönüşü artar)”
3. “ve/veya kranial hacmi artırarak (patolojik olarak genişleyen sütürler veya kemiklerde yeniden modelleme) azaltır.”

⚠️ Herniasyon“Kompansatuar mekanizmalar tükenirse (kranial hacimdeki artış çok büyük), hacimdeki küçük artışlar İKB’de artışa veya intrakranial hipertansiyona yol açar.”“İKB artmaya devam ettikçe, SPB düştükçe beyin iskemisi ortaya çıkabilir. İKB’daki daha fazla artış, beyni foramen magnum içine doğru yerinden oynatabilir — bu, kafatası içinde geri dönüşü olmayan ve ciddi sakatlığa veya ölüme yol açabilen serebral herniasyon adı verilen bir süreçtir.”

Şekil 85.2 — Beyin herniasyonunun farklı tipleri

#	Tip
1	Singulat
2	Unkal
3	Serebellar tonsiller
4	Yukarı serebellar
5	Transkalvaryal

Serebral otoregülasyon

💡 TUS ipucu — otoregülasyon eğrisi“Beyin hücrelerinin normal işlev görmesi için oksijen ve glikoz gereklidir ve bu besinler sürekli olarak serebral kan akışı ile sağlanmalıdır (SKA).”“Normalde, SKA, esas olarak serebral arteriollerin içindeki olaylar yoluyla çok çeşitli kan basınçlarında (yani SKA’nın kan basıncı ile otoregülasyonu) sabittir.”“Serebral arteriyoller düşük kan basınçlarında fazla dilate edilir ve yüksek basınçlarda fazla daraltılır, böylece SKA normal dalgalanmalar sırasında değişmez (Şekil 85.3).”“Otoregülasyonun üst sınırının üzerinde, istisna olarak genişleme görülebilir, eğer aşırıysa Sistemik Hipertansiyon görülebilir.”“Arteriyel kısmi karbondioksit basıncı (PaCO₂), vücut/beyin sıcaklığı, glikoz kullanımı, kan viskozitesi ve diğer vazoaktif aracılardaki (örn. adenozin, nitrik oksit) akut değişiklikler ile belirlenen BOS asit-baz dengesi, serebral vaskülariteyi etkileyebilir.”

[!warning] Yanlışlıkla hiperventilasyon “Bu kavramların bilinmesi ikincil beyin hasarını önlemede etkilidir.”“Yanlışlıkla hiperventilasyon (PaCO₂’yi düşüren) nedeniyle oluşan BOS pH’ındaki artışlar serebral iskemi oluşturabilir.”“Serebral metabolik ihtiyaçlardaki hipertermi kaynaklı artışlar, yaralanma sonrası hassas beyin bölgelerine zarar verebilir.”“SKA telafi edemediğinde hipoglisemi nöron ölümüne neden olabilir. Eğer uzun süreli hava yolu kontrolü kaybı nedeniyle hipoksemi olursa, uzun süreli nöbetler kalıcı hasarlara yol açabilir.”
[!tip] TUS ipucu — süt çocuğunda rezerv daha az “Çocuklarda, otoregülasyonun üst sınırı, yaş için normal OAB’a göre yetişkin değerinden orantılı olarak daha düşüktür. Bununla birlikte, Vavilala ve ark. (2003) çalışmasına göre, alt sınır değerleri süt çocuklarında ve büyük çocuklarda şaşırtıcı derecede benzerdir. Bu nedenle, süt çocukları ve büyük çocukların yeterli SPB için daha az rezervi olabilir.”

Değerlendirme ve izlem

Tablo 85.1 — Yaygın kullanılan koma skorları

Glasgow Koma Skalası (GKS) Skoru — göz açma (1-4), sözlü yanıt (1-5), motor yanıt (1-6) → bkz. Bilinç Değerlendirme Skalaları

FOUR (“Full Outline of UnResponsiveness”) skorlaması:

Alan	Puan	Açıklama
Göz yanıtı	4	“Göz kapakları açık veya açılır, komutla takip veya göz kırpma”
	3	“Göz kapakları açıktır ama takip etmez”
	2	“Göz kapakları kapalıdır ve yüksek sesle açılır”
	1	“Göz kapakları kapalıdır ancak ağrıyla açılır”
	0	“Göz kapakları ağrıyla kapalıdır”
Motor yanıt	4	“Başparmak yukarıya, bir veya”barış” işareti”
	3	“Ağrıyı lokalize eder”
	2	“Ağrıya fleksiyon yanıtı”
	1	“Ağrıya ekstansiyon yanıtı”
	0	“Ağrıya yanıt yoktur veya jeneralize ‣”
Beyin sapı refleksleri	4	“Pupil ve kornea refleksleri var”
	3	“Bir pupil geniş ve fikse”
	2	“Pupil veya kornea refleksleri yok”
	1	“Pupil ve kornea refleksleri yok”
	0	“Pupil, kornea ve öksürük refleksi yok”
Solunum	4	“Entübe değil, düzenli solunum şekli”
	3	“Entübe değil, Cheyne-Stokes solunum şekli”
	2	“Entübe değil, düzensiz solunum”
	1	“‣ hızından yüksek solunum hızı”
	0	“Ventilatör hızında solunum veya apne”