| Özellik | Değer |
|---|---|
| tags | sendrom |
| ad-tr | Respiratuar Sinsityal Virus Enfeksiyonu |
| ad-en | Respiratory syncytial virus (RSV) infection |
| gen | — |
| kalitim | — |
| insidans | Çocuk bakım merkezlerinde ilk yıl atak hızı neredeyse %100, ikinci yıl %60-80 |
| tus-onceligi | çok yüksek |
| guncelleme | 2026-10-14 |
| kaynaklar | Nelson - Bölüm 16 Enfeksiyon Hastalıkları |
Respiratuar sinsityal virus (RSV), 1 YAŞIN ALTINDAKİ ÇOCUKLARDA Akut Bronşiyolit ve VİRAL PNÖMONİNİN BAŞLICA SEBEBİDİR ve ERKEN ÇOCUKLUK DÖNEMİNİN EN ÖNEMLİ SOLUNUM YOLU PATOJENİDİR (Nelson - Bölüm 16 Enfeksiyon Hastalıkları, Bölüm 287).
| Konu | İçerik |
|---|---|
| Yapı | RSV TAMAMEN ENFEKTE HÜCRELERİN SİTOPLAZMASINDA ÇOĞALAN ve HÜCRE MEMBRANININ APİKAL YÜZEYİNDEN TOMURCUKLANARAK OLGUNLAŞAN NEGATİF POLARİTELİ TEK İPLİKLİ GENOMU OLAN ZARFLI BİR RNA VİRUSUDUR |
| Antijenik kayma yok | Bu virusun genomu SEGMENTSİZ OLDUĞU İÇİN İNFLUENZA VİRUSLARI GİBİ ANTİJENİK KAYMA (ANTİGENİK SHIFT) İLE TEKRAR SIRALAMA YAPAMAZ |
| Sınıflandırma | RSV, PNÖMOVİRİDAE AİLESİNE AİTTİR; bu sınıf daha önce PARAMİKSOVİRİDAE AİLESİNİN ALT AİLESİYKEN, 2016’da İKİ CİNSTEN OLUŞAN AİLE OLARAK YENİDEN SINIFLANDIRILDI: PNÖMOVİRUS (RSV’Yİ İÇEREN) ve METAPNÖMOVİRUS (İNSAN METAPNÖMOVİRUSU İÇEREN) |
| Alt gruplar | RSV’nin İKİ ANTİJENİK ALT GRUBU (ALT GRUP A ve B) BULUNMAKTADIR; esas olarak İKİ YÜZEY PROTEİNİNDEN BİRİ OLAN, KONAK HÜCREYE TUTUNMADAN SORUMLU G GLİKOPROTEİNİNİN ANTİJENİK VARYASYONU AYIRIR |
| Varyasyon nedeni | Viral RNA polimerazın SADAKATSİZLİĞİ NEDENİYLE OLUŞAN NOKTA MUTASYONLARI SONUCU ORTAYA ÇIKAN ANTİJENİK VARYASYON, RSV’NİN ÇOCUKLARI ve ERİŞKİNLERİ YENİDEN ENFEKTE ETME SIKLIĞINA BİR MİKTAR KATKIDA BULUNABİLİR |
| Sınırlılık | Bununla birlikte, ERİŞKİN İNSAN DENEYLERİ, AYNI RSV TÜRÜNÜN ÜST SOLUNUM YOLLARINDA TEKRARLAYAN ENFEKSİYONLARA NEDEN OLABİLECEĞİNİ GÖSTERMEKTEDİR |
| Sinsitya | RSV çeşitli in vitro TEK KATLI (MONOLAYER) HÜCRE KÜLTÜRLERİNDE ÇOĞALABİLİR; HeLa ve Hep-2 TEK KATLI HÜCRE KÜLTÜRLERİNDE VİRUS, HÜCREDEN HÜCREYE FÜZYON İLE İSMİNİ ALDIĞI SİNSİTYA (ÇOK NUKLEUSLU BÜYÜK HÜCRELER) ARDI VERİLEN KARAKTERİSTİK SİTOPATOLOJİYİ OLUŞTURUR |
| Not | Solunum yolu salgılarından elde edilen tanısal kültürlerde SİNSİTYANIN SAPTANMASI RSV’yi AYIRT ETMEDE YARDIMCIDIR, ancak HASTALARIN HAVA YOLU EPİTELİNDE SİNSİTYUM OLUŞUMUNUN ÖNEMLİ ÖLÇÜDE OLUP OLMADIĞI NET DEĞİLDİR |
| Konu | İçerik |
|---|---|
| Yayılım | RSV BÜTÜN DÜNYADA YAYILMIŞ BİR VİRUSTUR ve YILLIK EPİDEMİLER ŞEKLİNDE GÖRÜLÜR |
| Mevsim | Ilıman iklimlerde epidemiler HER KIŞ YAKLAŞIK 4-5 AYLIK BİR DÖNEMDE OLUR; YILIN GERİ KALANINDA ENFEKSİYONLAR SPORADİKTİR ve DAHA AZ GÖRÜLÜR |
| ABD | Kuzey yarım kürede, epidemiler GENELLİKLE OCAK, ŞUBAT ve MART AYLARINDA ZİRVE YAPAR fakat ARALIK KADAR ERKEN veya HAZİRAN KADAR GEÇ PİKLER DE TANIMLANMIŞTIR |
| Florida | ABD’nin FLORİDA GİBİ BAZI BÖLGELERİNDE YIL BOYUNCA ORTA DÜZEYDE VAKA RAPOR EDİLMİŞTİR |
| Güney yarımküre | Güney yarım kürede ise salgınlar KIŞ AYLARINDA OLUR |
| İnfluenza ile ilişki | RSV salgınları genellikle İNFLUENZA ve İNSAN METAPNÖMOVİRUS SALGINLARI İLE ÇAKIŞIR ama GENELDE YILDAN YILA DAHA TUTARLIDIR ve ÖZELLİKLE 6 AYDAN KÜÇÜK BEBEKLER ARASINDA TÜMÜNE BAKILDIĞINDA DAHA ÇOK HASTALIK YAPAR |
| Tropik | Tropik bölgelerde epidemik dağılım bu kadar net değildir; YILLIK YAYGIN SALGINLAR YAPMASI ve YAŞAMIN İLK 3-4 AYINDA ENFEKSİYONUN SIK GÖRÜLMESİ İNSAN VİRUSLARI ARASINDA RSV’YE ÖZGÜDÜR |
| Maternal antikor | Yenidoğan için TRANSPLASENTAL YOL İLE KAZANILMIŞ MATERNAL ANTİ-RSV İMMÜNGLOBULİN G (IgG) SERUM ANTİKORLARI EĞER YÜKSEK DÜZEYLERDE BULUNURSA KISMİ KORUMA SAĞLAR |
| En riskli yaş | ŞİDDETLİ ALT SOLUNUM YOLU HASTALIĞI ve HASTANE YATIŞLARININ ZİRVE YAPTIĞI YAŞ GRUBU YAKLAŞIK 4-5 HAFTADIR |
| Prematüre | Anneden daha az immünglobulin geçişi olan PREMATÜRE DOĞAN BEBEKLER HARİCİNDE MATERNAL IgG’LER YAŞAMIN İLK 4-6 HAFTASINDA RSV ENFEKSİYONUNUN DAHA DÜŞÜK ŞİDDETTE OLMASINI ve DAHA AZ GÖRÜLMESİNİ AÇIKLAYABİLİR |
| Emzirme | Emzirmenin ciddi enfeksiyona karşı koruma sağlaması KADAR KIZ BEBEKLERE AİT OLAN, ERKEK BEBEKLERDE GEÇERLİ OLMAYAN BİR ÖZELLİKTİR |
| Tek konak | RSV insanları etkileyen en bulaşıcı virusların birisidir |
| Enfeksiyon oranı | İki yaşına kadar neredeyse dünya çapındaki TÜM ÇOCUKLAR RSV ENFEKSİYONU GEÇİRİR |
| Saçılım | İçinde enfeksiyon çocukluk dönemi boyunca EN AZ %10-20 HIZINDA OLUR, ERİŞKİNLERDE SIKLIĞI DAHA AZDIR |
| Atak hızı | Çocuk bakım merkezleri gibi KARŞILAŞMANIN YÜKSEK OLDUĞU DURUMLARDA ATAK HIZLARI, DAHA ÖNCE ENFEKTE OLMAMIŞ ÇOCUKLARDA NEREDEYSE %100, İKİNCİ ve TAKİP EDEN ENFEKSİYONLARDA İSE %60-80’DİR |
| Yeniden enfeksiyon | İyileşme sonrası birkaç hafta kadar erken bir sürede yeniden enfeksiyon görülebilse de ÇOĞUNLUKLA BİR SONRAKİ YILLIK SALGINDA GÖRÜLÜR |
| Bağışıklık | Çocukluk çağında yeniden enfeksiyon döneminde hastalığın şiddeti genellikle İLK ENFEKSİYONA GÖRE DAHA AZDIR; bunun sebebi KAZANILMIŞ PARSİYEL İMMÜNİTE, DAHA GÜÇLÜ HAVA YOLU FİZYOLOJİSİ ve YAŞIN İLERLEMESİ gibi görünmektedir |
⚠️ Küçük çocuklarda asemptomatik RSV nadirdirÇoğu çocukta BURUN AKINTISI ve FARENJİT SIKLIKLA ATEŞ ve ORTA KULAKTAKİ VİRUS veya ÖSTAKİ TÜPÜNÜN DİSFONKSİYONUNU TAKİP EDEN, BAKTERİYEL SÜPER ENFEKSİYON NEDENİ İLE ORTA KULAK İLTİHABI İLE BİRLİKTE GÖRÜLÜR.
Çocukların ÜÇTE BİRİNDE ALT SOLUNUM YOLU, BRONŞİOLİT veya BRONKOPNÖMONİ İLE DEĞİŞEN DERECELERDE KLİNİK OLARAK BELİRGİN HASTALIK GELİŞİR.
| Konu | İçerik |
|---|---|
| Yatış oranı | Bebeklerde genellikle RSV pnömonisinden ayırt edilememesine rağmen, ÇOĞU KEZ BAŞVURU TANISI HİPOKSİNİN EŞLİK ETTİĞİ BRONŞİOLİTTİR ve AKLINDA BU İKİ DURUM SIK BİR ARADA BULUNUR |
| Yaş dağılımı | ALT SOLUNUM YOLUNUN TÜM RSV İLİŞKİLİ (KRUP HARİCİNDE) HASTALIKLARININ EN YÜKSEK İNSİDANSI 6 AYDAN KÜÇÜK ARASINDA GÖRÜLÜR ve SONRASINDA SIKLIĞI AZALIR |
| Terminoloji | Oyun çocuklarında virus ilişkili hışıltı hastalık için kullanılan TERMİNOLOJİ KAFA KARIŞTIRICI OLABİLİR: “VİRAL SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU, HIŞILTILI BRONŞİOLİT, REAKTİF HAVA YOLU HASTALIĞININ ALEVLENMESİ” veya “ASTIM ATAK” olarak adlandırılabilir |
| Ne zaman “astım” | Birçok oyun çocuğunun RSV enfeksiyonu sırasında HIŞILTISI OLSA BİLE HAYAT BOYU ASTIM GELİŞMEDİĞİ İÇİN, TANISAL OLAN ASTIM TERİMİNİ YALNIZCA YAŞAMIN İLERLEYEN DÖNEMLERİNDE KULLANMAK DAHA DOĞRU OLUR |
| Pnömoni oranı | Tahmini olarak HASTANE YATIŞI GEREKTİREN BRONŞİOLİT VAKALARININ %40-75’İ, ÇOCUKLUK ÇAĞI PNÖMONİ VAKALARININ %15-40 ve KRUP VAKALARININ %6-15’İNDE RSV NEDENSEL ROL OYNAR |
| Cinsiyet | Kızlara göre erkeklerde, YAKLAŞIK 1.5:1 ORANINDA RSV KAYNAKLI BRONŞİOLİT ve PNÖMONİ DAHA YAYGINDIR |
| Risk faktörleri | KALABALIK EVDE YAŞAM, ANNENİN SİGARA KULLANIMI ve ANNE EĞİTİMİNİN 12 YILIN ALTINDA OLMASINI İÇERİR |
| En yüksek risk | PREMATÜRENİN KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI, KONJENİTAL KALP HASTALIĞI, İMMÜN YETMEZLİK ve PREMATÜRİTE GİBİ TIBBİ ETMENLERE SAHİP OLANLARDIR |
| Önemli uyarı | RSV enfeksiyonu nedeni ile hastaneye başvuran bebeklerin ÇOĞUNDA KOLAYCA ANLAŞILABİLİR RİSK FAKTÖRLERİ BULUNMAMAKTADIR; bu nedenle, sadece KUVVETLİ RİSK FAKTÖRLERİ BULUNAN HASTALARA PROFİLAKSİ VERMEYİ HEDEFLEYEN STRATEJİLER, EN YÜKSEK RİSKLİ KİŞİLERDE %100 ETKİLİ OLSA BİLE HASTANE YATIŞLARININ SADECE %10’UNU ENGELLEYEBİLİR |
| Kuluçka | Maruziyetten ilk semptoma kadar geçen İNKÜBASYON DÖNEMİ YAKLAŞIK 3-5 GÜNDÜR |
| Bulaş süresi | Çoğu alt solunum yolu enfeksiyonu olan çocuk, HASTANE BAŞVURUSUNDAN SONRA 1-2 HAFTA BOYUNCA VİRUSLARI BULAŞTIRIR; 3 HAFTA ve DAHA UZUN SÜREN BULAŞTIRICILIK BİLDİRİLMİŞTİR |
| Bulaş yolu | Enfeksiyonun bulaşı YOLU, ELLER veya CANSIZ NESNELER ARACILIĞI İLE BÜYÜK ENFEKTE DAMLACIKLARIN DUYARLI HEDEFİN NAZOFARENKSİNE YERLEŞMESİ İLE OLUR |
| Aileye yayılım | RSV çoğu zaman aileye muhtemelen tekrar enfekte olan KÜÇÜK OKUL ÇAĞI ÇOCUKLARI TARAFINDAN TAŞINIR; BÜYÜK KARDEŞLERİN %25-50’Sİ ve ANNE-BABALARIN BİRİ veya HER İKİSİ DE ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU GEÇİRİRKEN KÜÇÜK ÇOCUKLAR ATEŞ, ORTA KULAK İLTİHABI veya ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONUNUN EŞLİK ETTİĞİ DAHA AĞIR HASTALIĞA YAKALANIR |
⚠️ Nozokomiyal RSVRSV salgınlarının olduğu dönemde NOZOKOMİYAL ENFEKSİYONLAR CİDDİ ENDİŞE OLUŞTURUR.
Virus genellikle ÇOCUKTAN ÇOCUĞA, BAKIM VERENLERİN ELLERİ VEYA DİĞER CANSIZ NESNELERDEN YAYILIR.
TEMAS ÖNLEMLERİ, DİKKATLİ BİR ŞEKİLDE UYULDUĞUNDA BULAŞICILIĞI ÖNLEMEK İÇİN YETERLİ OLUR; çünkü KÜÇÜK PARÇACIKLAR VİRUSU ÖNEMLİ ÖLÇÜDE YAYAMAZLAR ve 1.8 METRE MESAFE BULAŞI ÖNLEMEK İÇİN YETERLİ SAYILIR.
Fakat uygulamada, İZOLASYON YÖNTEMLERİNE BAKIM VERENLER TARAFINDAN UYUM GENELLİKLE TAM DEĞİLDİR.
| Konu | İçerik |
|---|---|
| Bronşiolit | Bronşiolit, EKSPİRASYON SIRASINDA KÜÇÜK HAVA YOLLARININ OBSTRÜKSİYONU veya KOLLABE OLMASI NEDENİ İLE OLUR |
| Direnç | Bebekler, NORMAL BRONŞİAL BOYUTLARININ KÜÇÜK OLMASI (HAVA YOLU DİRENCİ 1/ÇAP⁴ İLE ORANTILIDIR) nedeni ile KÜÇÜK HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONUNA EĞİLİMLİDİRLER |
| Patoloji | Hava yollarındaki daralma, virusun tetiklediği BRONŞİOLAR EPİTEL NEKROZU, MUKUS HİPERSEKRESYONU, ÇEVRE SUBMUKOZANIN YUVARLAK-HÜCRE İLE İNFİLTRASYONU ve ÖDEMİ NEDENİYLE OLUR |
| Sonuç | Bu değişiklikler sonucu ortaya çıkan MUKUS TIKAÇLARI, BRONŞİOLLERİ TIKAR ve BUNU DİSTAL AKCİĞER DOKUSUNUN HİPERİNFLASYONU ve KOLLAPSI İZLER |
| İnterstisyel | İnterstisyel pnömonide İNFİLTRASYON DAHA YAYGINDIR ve EPİTELYAL DÖKÜLME BRONŞÜS ve ALVEOLLERE KADAR UZAYABİLİR |
| Düz kas | Düz kas spazmının hava yolu daralmasına DÜZ KAS HİPERAKTİVİTESİ KATKI SAĞLAYABİLİR; ancak KÜÇÜK ÇOCUKLARIN HAVA YOLLARINDA RSV ENFEKSİYONU SIRASINDA YÜKSEK DERECEDE GERİ DÖNÜŞÜMLÜ HAVA YOLU HİPERAKTİVİTESİ GÖRÜLMEZ |
| İmmünopatoloji | Bazı veriler KONAK YANITININ ELEMANLARININ ENFLAMASYONA YOL AÇARAK DOKU ZEDELENMESİNE KATKIDA BULUNABİLECEĞİNİ ÖNE SÜRMEKTEDİR |
| Sitotoksik T | Virus ile enfekte olmuş hücreleri ortadan kaldırmak için İKİ UCU KESKİN BİR BIÇAĞA BENZER ve VİRUS ÜRETEN HÜCRE SAYISINI AZALTIRKEN KONAK HÜCRE ÖLÜMÜNE SEBEP OLUR |
| Sitokinler | Bu süreçte ÇOK MİKTARDA SİTOKİN, KEMOKİN ve LÖKOTRİEN GİBİ ÇÖZÜNEBİLİR FAKTÖR SALGILANIR ve BU CEVAPLARIN DÜZENİNDEKİ BOZUKLUK BAZI HASTALARI DAHA CİDDİ HASTALIĞA YATKIN KILABİLİR |
| Genetik | Aynı zamanda GENETİK ETMENLERİN DE DAHA ŞİDDETLİ BRONŞİOLİTE YATKINLIK YAPABİLECEĞİNİN KANITLARI VARDIR |
⚠️ FI-RSV aşı felaketi (1960’lar)1960’lı yıllarda FORMALİN İLE İNAKTİVE EDİLMİŞ PARENTERAL OLARAK UYGULANAN RSV AŞISI YAPILAN ÇOCUKLARIN, SONRADAN VAHŞİ-TİP RSV’YE DOĞAL YOLDAN MARUZ KALDIKLARINDA AŞI YAPILMAMIŞ KONTROL GRUBUNA KIYASLA DAHA CİDDİ ve SIK BRONŞİOLİT GEÇİRDİKLERİ GÖRÜLMÜŞTÜR.
Bazı çocuklar FI-RSV aşısından sonra DOĞAL YOLDAN KAZANILAN RSV ENFEKSİYONU SIRASINDA HAYATINI KAYBETMİŞTİR.
Bu olayı AÇIKLAYACAK MEKANİZMANIN TAM OLARAK BİLİNMİYOR OLMASI ve YENİ DENEYSEL AŞILARIN AYNI TİPİ CEVAP OLUŞTURABİLECEĞİ İÇİN ÇALIŞMALARDAKİ İSTEKSİZLİK, RSV AŞISI GELİŞTİRME YOLUNDAKİ İLERLEMEYİ CİDDİ ŞEKİLDE ENGELLEMEKTEDİR.
| Konu | İçerik |
|---|---|
| İlk bulgu | Tipik olarak RSV’li bebeklerde enfeksiyonun İLK BULGUSU BURUN AKINTISIDIR (RİNORE) |
| Öksürük | Öksürük eş zamanlı olabilir; ama SIKLIKLA 1-3 GÜNLÜK BİR ARALIKTAN SONRA, HAPŞIRMA ve SUBFEBRİL ATEŞİN DE BULUNDUĞU DÖNEM OLUR |
| Hışıltı | Öksürük geliştikten kısa bir süre sonra, BRONŞİOLİT GEÇİRMEKTE OLAN ÇOCUĞUN DUYULABİLİR HIŞILTISI BAŞLAR |
| Hafif seyir | Eğer hastalık hafif ise SEMPTOMLAR BU EVREDEN İLERİYE GİTMEZ |
| Oskültasyon | Oskültasyonda ÇOĞU KEZ YAYGIN İNSPİRATUAR RALLER ve EKSPİRATUAR HIŞILTI DUYULUR |
| Akciğer grafisi | Burun akıntısı genellikle ARALIKLI ATEŞ İLE BİRLİKTE HASTALIK BOYUNCA SÜRER; bu aşamada AKCİĞER GRAFİ BULGULARI SIKLIKLA NORMALDİR |
| İlerleme | Eğer hastalık ilerlerse ÖKSÜRÜK ve HIRILTI KÖTÜLEŞİR; HAVA AÇLIĞI İLE BİRLİKTE ARTMIŞ SOLUNUM HIZI, İNTERKOSTAL ve SUBKOSTAL ÇEKİLMELER, GÖĞSÜN AŞIRI HAVALANMASI, HUZURSUZLUK ve PERİFERİK ‣ ORTAYA ÇIKAR |
| Ciddi, hayatı tehdit edici | SANTRAL SİYANOZ, >70 SOLUK/DAKİKA TAKİPNE, UYUKLAMA veya APNE NÖBETLERİDİR |
| Sessiz göğüs | Bu evrede göğüs önemli ölçüde genişlemiştir ve ZAYIF HAVA AKIMI NEDENİ İLE OSKÜLTASYONDA NEREDEYSE SESSİZ BULUNABİLİR |
| Grafi bulguları | RSV bronşioliti nedeni ile hastaneye yatırılmış bebeklerin AKCİĞER GRAFİLERİNİN YAKLAŞIK %30’UNDA NORMAL BULGULAR GÖRÜLÜRKEN, DİĞER %70’İNDE GÖĞSÜN AŞIRI HAVALANMASI, PERİBRONŞİAL KALINLAŞMA ve İNTERSTİSYEL İNFİLTRASYON GÖRÜLÜR |
| Beklenmeyen | SEGMENTER veya LOBER KONSOLİDASYON BEKLENMEZ ve PLEVRAL EFÜZYON NADİRDİR |
| Pnömoni formu | Bazı bebeklerde hastalık gidişi PRODROMAL BURUN AKINTISI ve ÖKSÜRÜĞÜ TAKİBEN DİSPNE, EMMEDE VE ÇEVREYE İLGİDE AZALMA İLE PNÖMONİYE BENZEYEBİLİR |
| Ateş | Ateş, RSV enfeksiyonunda DEĞİŞKENDİR |
| Apne | Özellikle PREMATÜRE DOĞUM ÖYKÜSÜ OLAN KÜÇÜK BEBEKLERDE, NİSPETEN HAFİF BRONŞİOLİTTE BİLE PERİODİK SOLUNUM ve APNE NÖBETLERİ TEDİRGİN EDİCİ DERECEDE SIK BULGULARDIR |
| Apne mekanizması | APNE, SOLUNUM YORULMASI NEDENİ OLMAK ZORUNDA DEĞİLDİR ve DAHA ZİYADE SOLUNUMUN SANTRAL KONTROLÜNDEKİ DEĞİŞİKLİKLERİN SONUCU OLARAK ORTAYA ÇIKMAKTA GİBİ GÖRÜNMEKTEDİR |
| İmmün yetmezlik | Ağır immün yetmezliği olan hastalarda RSV enfeksiyonu HERHANGİ BİR YAŞ GRUBUNDA ŞİDDETLİ OLABİLİR; ÇOCUKLARDA ve ERİŞKİNLERDE ORGAN veya ‣ SONRAKİ BİRKAÇ HAFTA İÇİNDE GÖRÜLEN RSV İLİŞKİLİ PNÖMONİDE MORTALİTE ORANLARI YÜKSEKTİR |
| ‣ | Kabul edilebilir ölçüde hastalığı kontrol altında olan HIV ile enfekte hastalarda RSV ENFEKSİYONU DAHA ŞİDDETLİ SEYRETMEMESİNE RAĞMEN BU HASTALAR VİRUSU SOLUNUM YOLU SALGILARI İLE DAHA UZUN SÜRE BULAŞTIRABİLİRLER |
| --- | --- |
| --- | --- |
| --- | --- |