ℹ️ İki ana tip“Hem malign hem de malign olmayan bozuklukları tedavi etmek için allojenik (bir vericiden) veya otolog (aynı kişiden) hematopoetik kök hücreler kullanılmıştır.”“Otolog nakil, nüks etmiş lenfoma gibi hematolojik malignitelerin tedavisinde veya radyoterapi ile veya radyoterapi olmadan ölümcül dozlarda kemoterapi uygulanan çocuklarda (örneğin Nöroblastom, beyin tümörleri) bir kurtarma stratejisi olarak kullanılır.”“Allojenik nakil, hemoglobinopatiler, primer immün yetmezlikler, çeşitli kalıtsal metabolik hastalıklar ve kemik iliği yetmezliği gibi kan hücrelerinin genetik hastalıklarını olan çocukları tedavi etmek için kullanılır. Allojenik nakil ayrıca lösemi ve miyelodisplastik sendromlar gibi hematolojik malignitelerin tedavisinde de kullanılır.”

Kök hücre kaynakları

💡 TUS ipucu — üç kaynak“Bu protokoller esas olarak kemik iliği kullanılarak geliştirilmiştir. Bu protokoller sonra geliştirilen hematopoetik kök hücre kaynağıdır.”“Büyüme faktörü (granülosit koloni uyarıcı faktör) tarafından hareketlendirilen periferik kan hematopoetik kök hücreleri ve göbek kordon kanı hematopoetik öncülleri artık hematopoetik kök hücre (HKHN) için klinik uygulamada düzenli olarak kullanılmaktadır.“

Hazırlık protokolü ve nakil

📝 İki bölüm“Allojenik HKHN protokolleri 2 bölümden oluşur: hazırlık protokolü ve naklin kendisi.”“Hazırlık protokolü sırasında, hastanın hematopoetik sistemini ortadan kaldırmak ve immün sistemini, özellikle T hücrelerini baskılamak için kemoterapi uygulanır, böylece nakledilen dokunun (greft) reddi önlenir.”“Malignitesi olan hastalarda, hazırlık protokolü ayrıca tümör yükünü önemli ölçüde azaltmayı sağlar.”“Hasta daha sonra vericiden hematopoetik kök hücreleri intravenöz olarak infüzyonu alır.”

💡 TUS ipucu — düşük yoğunluklu hazırlık“Çocuk hastalarda düşük yoğunluklu hazırlık protokolleri olarak bilinen daha az agresif hazırlık protokolleri de kullanılır.“”Bu protokoller, alıcının immün sistemini baskılayıcı ve verici hücrelerinin reddedilmesini önlemek için alıcının immün yetkinliğinin azaltılmasını etkilemeyi amaçlar.”

⚠️ TVİ (total vücut ışınlaması)“HKHN’nin immünolojisi diğer organ nakil tiplerinden farklıdır, çünkü kök hücrelere ek olarak, greft T hücreleri, B hücreleri, doğal öldürücü hücreler ve dendritik hücreler dahil olmak üzere verici kökenli olgun kan hücreleri içerir.”“Bu hücreler, alıcının lenfohematopoetik sistemini yeniden doldurur ve yeni bir immün sisteme yol açar; bu da hazırlık protokolünde hayatta kalan kalıntı lösemi hücrelerini ortadan kaldırmaya yardımcı olur. Bu etki, Graft-Versus-Host Hastalığı etkisi olarak bilinir.”“Hazırlık protokolü sırasında tüm vücut ışınlaması (TVİ) kullanımı, sadece sitotoksik ilaçlardan oluşan bir protokole kıyasla olaysız sağkalım açısından bir avantaj sağlar.”“Bu, TVİ dışında alternatifler hakkında daha fazla araştırma yapılmasına neden olmuştur. Daha az yoğunlukta uygulanan GVHD profilaksisinin sonuçları daha iyidir.”

HLA uyumu

💡 TUS ipucu — HLA uyumunun önemi“Allojenik HKHN’nin başarısı, majör ve minör doku uyumu antijenlerindeki vericiler ve alıcılar arasındaki çeşitlilik nedeniyle azalmaktadır.”“HLA-A, HLA-B ve HLA-C majör histokompatibilite kompleksi (MHC) sınıf I molekülleri dahil olmak üzere insan lökosit antijenleri (HLA), CD8⁺ T hücrelere peptitler sunarken, HLA-DR, HLA-DQ ve HLA-DP MHC sınıf II molekülleri CD4⁺ T hücrelere peptitler sunar.”“Her sınıf I ve sınıf II molekülün 100’lü varyant formu vardır ve küçük farklılıklar bile doku reddine ve/veya GVHD’ye aracılık eden alloreaktif T hücresi yanıtlarını ortaya çıkarabilirler.“”Verici-alıcı çiftindeki HLA-A, -B, -C veya -DRB1 alelleri için farklılıklar, hem akut hem de kronik GVHD için bağımsız risk faktörleridir.”

📝 Minör doku uyumu antijenleri“Minör doku uyumu antijenleri, HLA uyumlu verici ve verici arasındaki, aynı HLA alelotipi tarafından sunulan peptitlerdeki farklılardan kaynaklanır.”“Bu antijenler, HLA olmayan proteinlerin polimorfizmlerinden, proteinlerin ekspresyon seviyesindeki farklılıklardan veya erkeklerle kadınlar arasındaki genetik farklılıklardan kaynaklanır.”“Erkekler ve kadınlar arasındaki farkın bir örneği, HLA-tam uyumlu bir erkek alıcıya kadın bir vericiden nakil yapıldığında (CD8⁺ T hücreleri tarafından tetiklenebilen Y kromozomu tarafından kodlanan H-Y antijenleridir). Dolayısıyla, bu kanıtlara göre, verici ve alıcı HLA-tam uyumlu olsa bile GVHD ortaya çıkabilir.”

💡 TUS ipucu — kardeş uyum olasılığı“HKHN için uygun herhangi bir hasta için tercih edilen verici, HLA-tam uyumlu bir kardeştir.”“Polimorfik HLA genleri yakından bağlantılı ve genellikle tek bir genetik lokasyon oluşturduğundan, herhangi iki kardeşin HLA-tam uyumlu olma şansı %25’tir.”“Dolayısıyla, gelişmiş ülkelerde aile büyüklüğünün sınırlı olması göz önüne alındığında, bir allograft ihtiyacı olan hastaların %25-30’dan azında nakil HLA-tam uyumlu kardeşten yapılabilir.”“Bu oran kalıtsal bozukluğu olan hastalarda daha da düşüktür, çünkü etkilenen kardeşler verici adayı olarak kabul edilmeyecektir.”

Alternatif kaynaklar ve vericiler (Bölüm 162)

📝 Üç seçenek“Allojenik HKHN gereken hastaların üçte ikisinin uygun bir HLA-tam uyumlu kardeşi yoktur.”“Bunlar arasında uyumlu akraba dışı vericiler, akraba dışı kordon kanı ve HLA-haploidentik akrabalar bulunmaktadır.”“Bu 3 seçeneğin her birinin avantajları ve kısıtlılıkları vardır.”

Akraba dışı vericilerden nakiller

• “Dünya çapında uluslararası kayıtlar, HLA’sı tiplendirilmiş yaklaşık 27 milyon gönüllü vericiyi içermektedir.”
• “Akraba dışı gönüllülerle HKHN yapıldığında sonucu en çok etkileyen HLA lokusları: HLA-A, -B, -C sınıf I lokusları ve DRB1 sınıf II lokusudur.”
• “Bir verici seçerken diğer sınıf II lokuslar (yani, DQB1 ve DP1 lokuslar) ve ayrıca KIR haplotipleri de, sonuç üzerindeki etkileri daha az çalışılmış olmasına rağmen, giderek daha fazla dikkate alınmaktadır.”
• “Sadece HLA-A, -B ve -DRB1’in kullanıldığı kordon kanı üniteleri için diğer HLA tiplemesi gereklidir.”

⚠️ Etnik köken ve verici bulma şansı“HLA uyumlu bir akraba dışı verici bulma şansı, kayıtlı vericilerinin etnik kökeniyle yakından bağdaştılı olan HLA fenotipinin sıklığına bağlıdır.”“Ulusal Kemik İliği Verici Programı (NMDP) verici kayıtları ve kordon kanı bankası birimlerinden elde edilen veriler, alıcının ırk/etnik grubu, verici varlığı ve hücre miktarından bağımsız olarak nakil ihtiyacı olan her hastanın, zamanında bir verici bulabileceğini tahmin etmektedir.”“Bununla birlikte, birçoğu kemik iliği için 8/8 ve kordon kanı için 6/6 HLA uyumu olarak tanımlanan”ideal” bir graft bulamayabilir.”“Ayrıca, 2017 yılına kadar veritabanına 5,5 milyon yeni vericinin ekleneceği ve bu şekilde potansiyel ve daha ideal bir vericinin tespit edilmesinin daha da muhtemel olacağı tahmin edilmektedir.”