Trisiklik Antidepresan Zehirlenmesi

“TCA’lar arzu edilen antidepresan etkilerini öncelikle norepinefrin veya serotonin geri alımını bloke edebilmesiyle elde ederler” (Nelson - Bölüm 7 Çocuklarda İlaç Tedavisi, Bölüm 77).

⚠️ Bir veya iki hap yeterlidir“Günümüzde depresyon için daha az reçete edilmesine rağmen, TCA’lar kronik ağrı sendromları, enürezis, DEHB ve Obsesif Kompulsif Bozukluk dahil olmak üzere çeşitli durumlar için çocuklarda kullanılmaktadır.”“TCA’ların bir veya iki hap (10-20 mg/kg) alımında bile çocuklarda önemli toksisiteye neden olabilir.”

Patofizyoloji — dört reseptör sistemi

💡 Zehirlenme birden fazla reseptör üzerinden“TCA’ların diğer reseptör tipleri ile karmaşık etkileşimleri vardır.”“Muskarinik asetilkolin reseptörlerindeki antagonizma, antikolinerjik özelliklerine yol açar.”“Periferik α-reseptörlerindeki antagonizma, hipotansiyon ve Senkop yol açar.”“TCA zehirlenmesinin temeli, HIZLI SODYUM KANALLARINI bloke ederek kalpte iletim bozukluğu ve ventriküler aritmilere yol açmasıdır.”

Klinik ve laboratuvar bulguları

⚠️ Zaman penceresi: ilk 6 saat“TCA zehirlenmesinin klinik görünümüne kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemi bulguları hakimdir.”“Bulgular tipik olarak alımdan sonraki 1-2 saat içinde gelişir ve ciddi toksisite genellikle alımın 6. saatinde ortaya çıkar.”“Hastalar hafif TCA bulguları vardır: deliryum, midriyazis, mukoza kuruluğu, taşikardi, hipertermi, idrar retansiyonu ve bağırsak hareketlerinin yavaşlaması gibi antikolinerjik toksidrom özellikleri geliştirebilir.”“Merkezi sinir sistemi toksisitesinin belirtileri letarji, koma, miyoklonik jerkler ve nöbetleri içerebilir.”“Sinüs taşikardisi, zehirlenmenin en yaygın kardiyovasküler belirtisidir; bununla birlikte hastalar QRS kompleksinin genişlemesi, erken ventriküler kasılmalar ve ventriküler aritmileri de geliştirebilir.”“İnatçı hipotansiyon kötü prognoz belirtecidir ve TCA doz aşımında en yaygın ölüm nedenidir.”

💡 EKG serum düzeyinden ÜSTÜNDÜR“EKG, hastanın TCA zehirlenmesi tanısında ve prognozunu belirlemede yardımcı olan ulaşılabilir bir başucu testidir” (Şekil 77.2; bkz. Tablo 77.6). “100 msn’den fazla QRS süresi, nöbet ve kalp aritmileri riski altında olan hastalarda tanımlanır.”“Ayrıca aVR derivasyonunda ≥3 mm R dalgası bağımsız bir zehirlenme göstergesidir.”“Her iki EKG parametresi, ciddi zehirlenme riski altındaki hastaların tanımlanması için ölçülen serum TCA düzeylerinden daha üstündür ve akut hastanın yönetiminde yardımcı olur.”“QRS 160 milisaniyeye yaklaştığında, hastada monomorfik ventriküler taşikardi gelişme riski %30’a yükselir.”

Tedavi — dört birincil etki

💡 Dört yatak başı sorunu“İlk önce, hava yolu ve gerekirse ventilasyon da dahil olmak üzere hayati işlevleri desteklemeye dikkat edilmelidir.”“Mide arındırması uygun hastalarda aktif kömür ile yapılabilir.”“Tedaviyi yöneten klinisyenler en kısa zamanda bir EKG görmeli ve toksisitenin ilerlemesini seri EKG’ler ile izlemelidir.”

1. Zihinsel durum değişikliği

“TCA ile zehirlenen hastalar nispeten hızlı bir şekilde derin komaya girebilir, bu nedenle hava yolu ve endotrakeal tüp yerleştirilmesine gereken dikkatini vermek çok önemlidir.”“Mide bağırsağın arındırılmasına çabalamadan önce hava yolu güvence altına alınmalıdır.”

2. QRS genişlemesi

⚠️ Sodyum bikarbonat dozu ve hedefi“TCA’lar ve keza diğer ilaçlarla (örn. difenhidramin, kokain) birlikte kullanıldıklarında, miyokardiyal hücrelerdeki hızlı Na⁺ kanallarını bloke ederek QRS kompleksinin yukarı doğru vuruşunu yavaşlatırlar.”“Na⁺ kanalları üzerindeki etki ilk 6 saat içinde en büyük olduğundan, bu dönemde sık EKG’ler (yani her 20-30 dakikada bir) önemlidir.”“QRS 160 milisaniyeye yaklaştığında, hastada monomorfik ventriküler taşikardi gelişme riski %30’a yükselir.”“Sodyum, genellikle sodyum bikarbonat şeklinde antidot olarak tercih edilir.”“Sodyum bikarbonat endikasyonları arasında QRS süresi ≥110 msn, ventriküler aritmiler ve hipotansiyon yer alır.”“QRS’yi <110 ms’ye kadar daraltmak için her biri 1-2 mEq/kg olan birden fazla sodyum bikarbonat yükleme dozu gerekebilir.”“Bazıları sonrasında hastaya sodyum bikarbonat infüzyonu başlamayı tercih eder, ancak ilk dozlardan sonra QRS dikkatlice izlenirse ve 1 ila 12 saat boyunca gerektiği gibi tekrar yükleme dozları uygulanırsa, bu gerekli olmayabilir.”“İnatçı vakalarda hipertonik salin (%3 sodyum klorür) ve/veya lipit emülsiyonu tedavisi faydalı olabilir.”

3. Hipotansiyon

“Seçilecek ilaç, norepinefrin gibi epinefrin gibi doğrudan etkili bir vazopresördür.”“Aşırı sıvı yüklemesinden kaçınmak için intravenöz kristaloid sıvılar dikkatle kullanılmalıdır.”

4. Nöbetler

“Muhtemelen TCA’ların antikolinerjik etkilerinin bir sonucu olarak, nöbetler nispeten yaygındır, tipik olarak kısadır ve beyindeki GABA reseptör kompleksini hedefleyen ilaçlarla tedavi edilmelidir.”“Benzodiyazepinler tercih edilen ajandır.”

💡 Gözlem süresi“Asemptomatik çocuklara uygun arındırma ve maruziyetten sonra en az 6 saat boyunca seri kardiyak izlem yapılmalı ve seri EKG’ler ile izlenmelidir.”“Herhangi bir zehirlenme belirtisi ortaya çıkarsa, çocuk yatırılarak izlenmelidir.”“Seri EKG’leri normal ve tamamen asemptomatik olan çocuklar, bu izleme döneminden sonra taburcu olmaya aday olabilirler.”