Pediatrik Ağrı Yönetimi

“Ağrı hem duyusal hem de duygusal bir deneyimdir. Tanınmadığı ve tedavi edilmediği takdirde ağrı hem çocuğun hem de ailesinin üzerinde fizyolojik, biyokimyasal ve psikolojik olarak belirgin bir bedele yol açar” (Nelson - Bölüm 7 Çocuklarda İlaç Tedavisi, Bölüm 76 — Lonnie K. Zeltzer, Elliot J. Krane ve Rona L. Levy).

Tanım

ℹ️ IASP tanımı“Uluslararası Ağrı Çalışma Birliği (IASP) ağrıyı ‘gerçek veya olası bir doku zedelenmesiyle ilişkili olan veya bu tür zedelenmelerle açıklanan hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyim’ şeklinde tanımlamaktadır.”“Bu tanımda vurgulanan önemli noktalar: (1) ağrı hem periferik fizyolojik hem de merkezi sinirsel bileşenler içerir ve (2) ağrı süreğen bir doku zedelenmesiyle ilişkili olabilir veya olmayabilir.”

Nosisepsiyon

• “Nosisepsiyon, periferik sinir sistemindeki özelleşmiş liflerin (büyük ölçüde miyelinsiz A-delta ve C lifleri ama sadece bu lifler değildir), omuriliğin arka boynuzundaki sinapslar aracılığıyla sinir uyarılarını (genellikle periferik mekano- ve kemoreseptörlerden kaynaklanan uyarıları iletirler) spinotalamik yoldan (yalnızca bu yol kullanılmaz); ağrı deneyimini yaratan sinirsel bağlantı modellerinin geliştiği beynin daha yüksek merkezlerine nasıl aktarıldığını ifade eder.”

⚠️ Akut ağrının kronikleşmesi“Enflamatuar, yapısal veya biyokimyasal olaylardan kaynaklanabilen hızlı yukarı akım sinirsel aktivasyon süreçleri yalnızca vücudun çevresinde değil; omurilik ve beyinde de bu süreçler ağrının süresi ve şiddetini etkilemektedir.”“Benzer şekilde beyindeki merkezi sinir ağları ağrının yeri, şiddeti ve algılama acı yarattığı sıkıntıyı değiştirebilir.”“Sürekli devam eden periferik inflamatuar ya da yapısal ağrı ilişkili süreçlerde olduğu gibi, yukarı akım sinir bağlantı modeli, merkezi sinir ağlarını aktive etmeyi sürdürdüğünde Kronik ve Tekrarlayan Ağrı Sendromları gelişebilir.”

Ağrı “stres” değildir

⚠️ Yaygın bir hata“Çocuk hekimleri akut ağrının kronikleşmesi ya da kronik ağrının tanımlanabilir bir enfeksiyöz, enflamatuar, metabolik ya da yapısal sebebi olmadan devam etmesi halinde sıklıkla en zor sorunlarla yüzleşmektedir.”“Bir ‘neden’ bulunamadığında hastalar sıklıkla ruh sağlığı uzmanlarına yönlendirilir ya da ağrı ‘stres’ ile ilişkilendirilir.”“Çocuklar bu mesajı ‘doktor benim numara yaptığımı ya da deli olduğumu düşünüyor’ şeklinde okur.”“Anne-babalar ise sıklıkla başka yerlerde çözüm ararlar; çocuk sayısız test, işlem, ilaç denemesi ve ağrının nedenini arayan birçok hekim muayenesinden geçer ve bu durum: ‘sabit, değişmez bir hal’ alabilir.”“Çocuk, bu sırada okulu, sosyal ve fiziksel aktiviteleri kaçırabilir ve yorgunluk artışıyla birlikte kötü uyku alışkanlıkları geliştirebilir.”

• “Kronik ağrı özgün, tanımlanmış, yapısal, biyokimyasal ya da enflamatuar bir neden olmadan, merkezi sinirsel bağlantı modelinin başlangıç, idame ve dayanıklılığı; yani çocuğun beyninin konnektomu yoluyla gelişir.”
• “Günümüzde bu; otonomik sinir sistemi kontrolü, hafıza ve diğer bilişsel ve duygusal beyin merkezlerini içeren beynin sinirsel bağlantı modelinden kaynaklanan ‘merkezi aracılı ağrı’ olarak tanımlanır.”
• “Çocuk hekimliğinde, doğum öyküsü ve çocuğun gelişimi, kronik ağrı gelişimine katkıda bulunan bu merkezi bağlantı modelinde bağımsız değildir.”

ℹ️ Otizm ve ağrı“Yüksek işlevli Otizm Spektrum Bozukluğu (OSD) olan bir çocuk bir ağrı belirtisine (örneğin baş ağrısı) veya bir fikir ya da bakış açısına (örneğin anne-babalar çocuğuyla girdiği bir tartışmayı kazanamaz) saplanıp kalabilir.”

Biyopsikososyal model

💡 Üç etmen grubuBİYOLOJİK etmenler:“çocuğun fiziksel sağlığı, merkezi sinir sistemi (CNS) etmenleri, cinsiyet, ergenlik durumu ve genetik etmenlerini içerir.”BİLİŞSEL ve DUYGUSAL etmenler:“ağrı algısı ile ilgili bireysel olarak çocuğa ait… kaygı, korku, olumsuz duygudurum, ağrı davranışları ve işlevsel engellilik iken…”SOSYAL etmenler:“kültür, sosyoekonomik durum, okul ortamı, sosyal ve akran etkileşimleri ile anne-baba ve aile etmenlerini içerir.”

“Çocuklar için bilişsel ve motor gelişim, doğum öyküsü ve epigenetik etmenler (genetik ve çevresel etmenler arasındaki etkileşim) gibi gelişimsel etmenler göz önünde bulundurulmalıdır.”“Biyolojik, psikolojik ve sosyal etmenlerin etkileşimini dikkate alan bir çerçeve, çocuğun ağrısını anlamada, ağrı değerlendirmesine rehberlik etmede, ağrının önlenmesinde ve tedavisinde yararlıdır.”

• “Gevşeme ve hasta kontrolünü sağlamak için tasarlanmış birçok basit müdahale, ağrıyı ve ilgili sıkıntıyı hafifletmek için tek başına veya ağrı ilaçlarıyla sinerjistik olarak çalışabilir.”
• “Bunun yanında, psikolojik müdahaleler kronik ağrının yönetimine yardımcı olmak için sıklıkla fizik tedavi müdahaleleriyle birleştirilir.”

Ağrının değerlendirilmesi

⚠️ Ölçmek yetmez“Ağrıyı değerlendirmek, ölçmekten çok daha fazlasını gerektirir.”“Hekim uygun koşullar altında ağrının karakteri, yeri, niteliği, süresi, sıklığı ve şiddetini hastasına sormalıdır.”“Bazı çocuklar yabancılarla konuşmaktan, başkalarını hayal kırıklığına uğratmaktan veya rahatsız etmekten, iğne yapılmasından veya hastaneye geri gitmekten korktukları için (sıklıkla kolay anlaşılabilir korkular) nedeniyle ağrısını söylemeyebilirler.” → Çocuklarda Ağrı Ölçekleri