DEHB, çocukluk çağının en yaygın nörodavranışsal bozukluğu ve okul çağındaki çocuklar arasında en yaygın kronik sağlık durumlarından biridir (Nelson - Bölüm 4 Öğrenme ve Gelişimsel Bozukluklar).

Tanım

• [!tip] TUS ipucu — üç çekirdek bileşen “Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB), çocukluk çağının en yaygın nörodavranışsal bozukluğudur. Okul çağındaki çocuklar arasında en yaygın kronik sağlık durumlarından ve çocukluk çağının en kapsamlı incelenen nörogelişimsel bozukluklarından biridir.”“DEHB, dikkat dağınıklığının artması ve dikkati sürdürmede güçlükleri kapsayan dikkatsizlik; zayıf dürtü kontrolü ve azalmış öz-engelleme kapasitesi; aşırı motor aktivite ve motor huzursuzluğu ile karakterizedir (Tablo 49.1 ve Şekil 49.1).”
• “Tanımlar farklı ülkelerde değişiklik göstermektedir (Tablo 49.2). Etkilenen çocuklar genellikle akademik başarısızlık, aile üyeleri ve akranları ile kişiler arası ilişkilerinde sorunlar yaşar ve benlik saygıları düşüktür.”
• [!warning] Yaşam döngüsü boyunca süren bozukluk “DEHB sıklıkla diğer duyusal, davranışsal bozukluklar; dil ve öğrenme bozuklukları ile birlikte ortaya çıkar (Tablo 49.3). Kanıtlar ayrıca birçok insan için bozukluğun yaşam döngüsü boyunca değişen belirtilerle devam ettiğini ve önemli ölçüde yetersiz iş gücüne ve işsizliğe, sosyal işlev bozukluğuna ve artmış antisosyal davranış riskine (örn. madde bağımlılığı), ilişkileri sürdürmede zorluğa, yasalarla karşı karşıya gelmeye, intihardan ölüme ve tedavi edilmezse kazalara yol açtığını göstermektedir (Şekil 49.2 ve 49.3).”

Etiyoloji

💡 TUS ipucu — DEHB genetiği“Tek başına hiçbir faktör DEHB’yi açıklamaz; DEHB çeşitli karmaşık beyin gelişim süreçleri için son ortak bir yol olabilir.”“DEHB’nin güçlü bir genetik bileşeni vardır. Genetik çalışmalar DEHB gelişiminde, öncelikle dopamin taşıyıcı gen (DAT1) ve dopamin 4 reseptör geninin (DRD4) belirli bir formu olan 2 aday geni içermiştir.”“DEHB’ye katkıda bulunabilecek ek genler arasında sitokin regülasyonunda yer alan perisentrik bir inversiyon 46N inv (3) (p14; q21) ile ilişkili DOCK2; bir sodyum-hidrojen değişim geni; ve DRD5, SLC6A3, DBH, SNAP25, SLC6A4 ve HTR1B bulunur.”

• [!warning] Perinatal ve çevresel risk etmenleri “DEHB çeşitli karmaşık beyin gelişim süreçleri için son ortak bir yol olabilir. DEHB, uzamış doğum eylemi ve zor doğum gibi doğum komplikasyonları yaşamış olma olasılığı daha yüksektir. Maternal ilaç kullanımı da DEHB gelişiminde bir risk etmeni olarak tanımlanmıştır.”“Maternal sigara kullanımı, hamilelik sırasında alkol kullanımı ve prenatal veya doğum sonrası kurşun maruziyeti sıklıkla DEHB gelişiminde dikkatle ilgili güçlüklerle bağlantılıdır, ancak hiperaktivite ile bağlantısı tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Gıda boyası ve koruyucular, DEHB olan çocuklarda artan hiperaktivite ile çelişkili olarak ilişkilendirilmiştir.”
• “Beyin hasarı da DEHB riskini artırır. Örn. ciddi Travmatik Beyin Hasarı olan çocukların %20’sinde, daha sonra dürtüsellik ve dikkatsizlik belirtilerinin başladığı bildirilmiştir. Bununla birlikte, DEHB travmatik beyin hasarı riskini de artırabilir.”
• “Yoksulluk, şiddete maruz kalma ve dengesiz veya yetersiz beslenme gibi psikososyal aile stres etmenleri de DEHB belirtilerine katkıda bulunabilir veya onları şiddetlendirebilir.”

Epidemiyoloji

💡 TUS ipucu — prevalans rakamları“Dünya genelinde DEHB yaygınlığı ile ilgili çalışmalar genellikle okul çağındaki çocukların %5-10’unun etkilendiğini bildirmiştir, ancak oranlar belki de kısmen farklı örnekleme ve test teknikleri nedeniyle ülkeden ülkeye değişmektedir.”“Fonksiyonel bozukluk yokluğunda da semptomlar (dikkatsizlik, dürtüsellik, hiperaktivite) düşünülürse, oranlar daha yüksek olabilir. Ergen örneklem gruplarında prevalans oranı %2-6’dır. Yetişkinlerin yaklaşık %2’si DEHB kriterlerini karşılamaktadır.”“Çocuklarda ve ergenlerde DEHB’ye genellikle yeterli düzeyde tanı konulamaz. DEHB olan gençlere gerekli ve uygun ilaç dozları bilinmesine rağmen sıklıkla daha az tedavi edilir.”

• [!warning] Eşlik eden tanılar “DEHB olan birçok çocuk, karşı gelme karşıt olma bozukluğu; davranış bozukluğu; öğrenme güçlüğü ve kaygı bozuklukları gibi eşlik eden nöropsikiyatrik tanılarla da başvurmaktadır.”“DEHB insidansının epilepsi, nörofibromatoz ve tüberoskleroz gibi nörolojik bozuklukları olan çocuklarda arttığı görülmektedir (bkz. Tablo 49.3).”

Patogenez

💡 TUS ipucu — yapısal ve işlevsel bulgular“DEHB olan çocuklarda yapılan beyin MRG çalışmaları, beyindeki normal hemisferik asimetrinin azaldığını hatta kaybolduğunu; bunun yanı sıra prefrontal korteks ve bazal gangliyonlar gibi özgül yapıların daha küçük hacimli olduğunu göstermektedir.”“DEHB olan çocuklarda bu beyin yapılarının hacminde yaklaşık %5-10 azalma mevcuttur. Manyetik rezonans görüntüleme bulguları striatuma düşük kan akışı olduğunu düşündürmektedir.”“Fonksiyonel MRG verileri, DEHB’de seçici ve sürdürülen dikkatle ilgili striatum, prefrontal bölgeler, parietal lob ve temporal lob gibi bölgelerde dağılan işlevsel ağlarda bozukluk olduğunu göstermektedir.”“Prefrontal korteks ve bazal gangliyonlar dopamin reseptörleri bakımından zengindir. Bu bilgiyle beraber DEHB için ilaç tedavisinin dopaminerjik etki mekanizmaları hakkındaki veriler, dopamin sistemindeki bozuklukların DEHB’nin başlangıcı ile ilişkili olabileceğini varsayan dopamin hipotezini desteklemiştir.”“Florodopa pozitron emisyon tomografisi (PET) taramaları da, DEHB olan erişkinlerde düşük düzeyde dopamin aktivitesinin tanımlanması ile dopamin hipotezini desteklemektedir.”

Klinik bulgular

• [!tip] TUS ipucu — DSM-5’in değişiklikleri “DSM-5’e DEHB belirtilerinin kabul edilen başlangıç yaşı belirgin ölçüde genişletilmiştir ve bu daha geniş ölçütleri kullanan çalışmalar, DSM-IV ölçütlerine dayalı çalışmalardan alınan verilerle iyi bir korelasyon göstermektedir.”“Mevcut DSM-5 kriterleri, davranışın gelişimsel düzeyle uyumsuz olması gerektiğini (aynı yaş ve gelişim düzeyindeki diğer çocuklardan önemli ölçüde farklı); en az 6 ay boyunca mevcut olması, iki veya daha fazla ortamda bulunması gerektiğini, bağımsız gözlemciler tarafından bildirilmesi gerektiğini ve başka bir bozukluğa ikincil olmaması gerektiğini belirtir.”
• [!tip] TUS ipucu — üç başvuru şekli ve cinsiyet farkı “DSM-5, DEHB’nin üç formunu tanımlar. Dikkatsizlik alt tipi kadınlarda daha yaygın ve nispeten yüksek oranda içe vurum yakınmaları (kaygı ve kötü ruh hali) ilişkilidir. Hiperaktif-dürtüsel ve birleşik olan diğer iki alt tipine ise erkeklerde daha sık tanı konulmaktadır (bkz. Şekil 49.1).”
• [!warning] Yaşa göre değişen belirtiler “DEHB bozukluğunun klinik belirtileri yaşla değişebilir (bkz. Şekil 49.2). Bulgular, okul öncesi çocuklarda yaygın olan motor huzursuzluk, agresif ve yıkıcı davranıştan, büyük ergen ve yetişkinlerde daha tipik olan dağınıklık, dikkati bir noktada toplayamama ve dikkatsizlik semptomlarına kadar değişebilir.”“Okul öncesi çocuklarda DEHB tanısı koymak genellikle zordur, çünkü dikkati bir noktada toplayamamanın ve dikkatsizliğin bu dönemde sıklıkla gelişimsel olarak uygunluğu kabul edilir.”