Genel bakış

Metabolizma ve beslenme başlığı, iki farklı ama sürekli kesişen alanı kapsar: bir yanda enzim, kofaktör, taşıyıcı protein veya reseptör eksikliğine bağlı kalıtsal metabolizma hastalıkları (KMH), öbür yanda yetersiz ya da dengesiz beslenmeye bağlı vitamin, eser element ve enerji-protein eksiklikleri. Bilgi tabanında bu başlık altında 355 hastalık ve sendrom yer alır; büyük çoğunluğu metabolizma alt kategorisindedir.

Kalıtsal metabolizma hastalıkları 500’ü aşkın hastalıktan oluşur, çoğu otozomal resesif geçişlidir ve Türkiye’de toplu sıklıkları 1/5049 olarak bildirilmiştir. Tek tek nadir olsalar da akraba evliliğinin sık olduğu toplumlarda pediatrinin gündelik pratiğinin parçasıdır. Çoğu yenidoğan döneminde sepsis, kalp yetmezliği veya serebral palsiyi taklit eden özgül olmayan belirtilerle ortaya çıkar. Pek çoğu diyet, vitamin, ilaç, enzim yerine koyma veya nakil ile tedavi edilebildiği için erken tanı, nörolojik sekeli ve ölümü doğrudan önler. Ulusal yenidoğan taraması fenilketonüri için 1994’ten, biyotinidaz eksikliği için 2008’den beri yapılmaktadır.

Beslenme tarafında malnütrisyon, obezite, nutrisyonel raşitizm ve mikrobesin eksiklikleri yer alır. Bu tablolar büyüme, nörogelişim ve bağışıklık üzerinde kalıcı izler bırakabilir.

Ana hastalık grupları

1. İntoksikasyon tipi KMH (küçük molekül hastalıkları). İntoksikasyon tipi KMH grubunda toksik substrat birikir. Bebek normal doğar, saatlerden haftalara uzanan belirtisiz bir dönemin ardından açlık, ateş, katabolizma veya besin alımıyla tetiklenen akut ataklar görülür. Tanı amino asit, organik asit ve açilkarnitin analizleriyle doğrudan konur, çoğu tedavi edilebilir.

• Aminoasidopatiler: Fenilketonüri (doğumda normal bebek, tedavisiz ilerleyici zihinsel hasar, açık ten ve saç, fare idrarı kokusu), akçaağaç şurubu idrar hastalığı (ilk haftada beslenme sonrası ensefalopati ve karakteristik koku, asidoz ve hiperamonemi beklenmez), tirozinemi tip 1 (karaciğer yetmezliği, renal tübülopati, tanıda süksinilaseton), homosistinüri (lens ektopisi, Marfan benzeri fenotip, tromboembolik olaylar) ve nonketotik hiperglisinemi (yenidoğanda hipotoni, apne, miyoklonik nöbet).
• Organik asidemiler: Metilmalonik, propiyonik ve izovalerik asidemi ile glutarik asidüri tip 1. Organik asidemiler anyon açığı yüksek metabolik asidoz, ketozis, hafif-orta hiperamonemi ve nötropeni/trombositopeni ile seyreder. Glutarik asidüri tip 1’de klasik laboratuvar bulguları çoğu zaman yoktur.
• Üre döngüsü bozuklukları: Üre döngüsü bozukluklarında temel bulgu belirgin hiperamonemi ve respiratuvar alkalozdur. En sık tip, X’e bağlı ornitin transkarbamilaz eksikliğidir. Yenidoğan erkekte çoğunlukla ölümcüldür, kız ergenlerde ve taşıyıcı annelerde geç başlangıçlı hiperamonemi yapar. Sitrüllinemi tip 1, argininosüksinik asidüri ve argininemi (ilerleyici spastik parapleji) de bu gruptadır.
• Karbonhidrat intoksikasyonları: Galaktozemi süt ile beslenmeye başlayınca kusma, sarılık, karaciğer yetmezliği, katarakt ve E. coli sepsisine yatkınlık yapar. Herediter fruktoz intoleransı ise 4-6. aylarda fruktoz ve sakkaroz içeren ek gıdalara geçişle hipoglisemi ve kusmayla ortaya çıkar.

2. Enerji eksikliği tipi KMH. Enerji eksikliği tipi KMH grubunda karaciğer, kas, kalp ve beyinde enerji üretimi ya da kullanımı bozulur. Belirtisiz dönem yoktur ve bu hastalıkların az bir kısmı tedavi edilebilir.

• Yağ asidi oksidasyon bozuklukları (MCAD, VLCAD, LCHAD, CPT II, primer karnitin eksikliği) açlık, enfeksiyon veya egzersizle tetiklenen hipoketotik hipoglisemi, Reye benzeri tablo, kardiyomiyopati ve miyoglobinüri yapar. Bazı ani bebek ölümlerinden sorumlu olabilirler. LCHAD taşıyan fetüsün annesinde HELLP sendromu ve gebeliğin akut yağlı karaciğeri görülebilir.
• Hepatik glikojen depo hastalıkları açlık hipoglisemisi ve hepatomegali ile başvurur. Tip I en sık ve en ağır tiptir; hipoglisemiye laktik asidoz, hiperlipidemi ve hiperürisemi eşlik eder, tip Ib’de bunlara nötropeni de eklenir. Tip 0, III, VI ve IX daha hafiftir, ketonüri vardır ve laktik asidoz görülmez. Kas tiplerinde (McArdle, tip VII, X, XIII) egzersiz intoleransı, kramp ve rabdomiyoliz öne çıkar.
• Mitokondriyal hastalıklar her yaşta primer laktik asidoz (laktat/piruvat >30), hipotoni, kardiyomiyopati ve çok sistem tutulumuyla ortaya çıkabilir. Çocuklukta en sık fenotip Leigh sendromudur. MELAS, MERRF, Kearns-Sayre, Pearson ve Alpers-Huttenlocher sendromları da bu gruptadır. Piruvat dehidrogenaz eksikliğinde laktat/piruvat oranı düşüktür (<25) ve tablo karbonhidrat alımıyla tetiklenir.
• GLUT1 eksikliği dirençli infantil epilepsi ve edinilmiş mikrosefali yapar; tanıda BOS/kan glukoz oranı düşüktür ve ketojenik diyetle tedavi edilir.

3. Kompleks molekül (depo) hastalıkları. Bu grupta belirtiler kalıcı ve ilerleyicidir, akut kriz görülmez.

• Lizozomal depo hastalıkları üç ana alt gruptan oluşur. Sfingolipidozlar arasında Gaucher tip 1 (masif splenomegali, sitopeni, kemik tutulumu), Niemann-Pick C, Tay-Sachs (makulada kiraz kırmızısı leke), Krabbe, metakromatik lökodistrofi ve Fabry (akroparestezi, az terleme) bulunur. Mukopolisakkaridozlar (MPS) kaba yüz, hepatosplenomegali, dizostozis multipleks ve kornea bulanıklığıyla tanınır. Pompe hastalığı infantil hipertrofik kardiyomiyopati ve hipotoniyle seyreder. Bu grupta Wolman hastalığı (adrenal kalsifikasyon) ve nöronal seroid lipofuksinozlar da yer alır.
• Peroksizomal hastalıklarda (Zellweger sendromu, X’e bağlı adrenolökodistrofi, Refsum) çok uzun zincirli yağ asitleri artar.
• Konjenital glikozilasyon bozukluklarının en sık görüleni PMM2-CDG’dir. Tanıda transferrin izoelektrik odaklama kullanılır; MPI-CDG oral mannoza yanıt verir.

4. Kofaktör, vitamin ve metal metabolizması bozuklukları. Piridoksin bağımlı epilepsi, biyotinidaz eksikliği, kobalamin C eksikliği ve serebral folat eksikliği tedavi edilebilir nörometabolik tablolardır. Metal bozuklukları arasında Wilson hastalığı (geç çocukluk ve ergenlikte akut karaciğer yetmezliğinin başlıca nedeni), Menkes hastalığı (pili torti, nöbet, hipotoni) ve akrodermatitis enteropatika (periorifisiyel-akral dermatit, ishal, alopesi) önemlidir. Lipoprotein bozuklukları arasında heterozigot ailesel hiperkolesterolemi (yaklaşık 1/313), ailesel hipertrigliseridemi (pankreatit) ve abetalipoproteinemi (yağ malabsorpsiyonu, akantositoz) sayılabilir.