Genel bakış

Alerji ve immünoloji, bağışıklık sisteminin iki karşıt yöndeki sapmasını bir arada ele alır: zararsız antijenlere karşı aşırı ve uygunsuz yanıt (alerji, aşırı duyarlılık) ile enfeksiyonlara karşı yetersiz ya da düzensiz yanıt (immün yetersizlik, immün disregülasyon). Bilgi tabanında bu başlık altında 183 hastalık ve sendrom yer alır; bunların büyük çoğunluğu nadir görülen doğuştan immün sistem kusurları, daha küçük ama klinik pratikte çok daha sık karşılaşılan bir kısmı ise alerjik hastalıklardır.

Çocukluk çağında alanın önemi iki kaynaktan gelir. Bir yandan atopik dermatit, inek sütü protein alerjisi, alerjik rinit, astım ve akut ürtiker gibi tablolar genel pediatri pratiğinin gündelik konularıdır ve “atopik yürüyüş” içinde birbirini izleyebilir. Öte yandan sık enfeksiyon geçiren çocukların yaklaşık %10’unda bir primer immün yetersizlik saptanır; ağır kombine immün yetmezlik gibi tablolar erken tanınmazsa ölümcüldür, kök hücre nakliyle ise kür mümkündür. Anafilaksi ve herediter anjiyoödem gibi acil durumlar da bu alanın sorumluluğundadır.

Ana hastalık grupları

Alerjik hastalıklar

IgE aracılı besin alerjileri. Çocuklarda en sık besin alerjisi inek sütü protein alerjisidir; ikinci sırada yumurta alerjisi gelir. Her ikisinde de çoğu çocukta zamanla tolerans gelişir; yumurta alerjisi sonraki aeroalerjen duyarlanması ve astım için bir belirteçtir. Buna karşın yer fıstığı ve kabuklu kuruyemiş alerjisi ile balık ve kabuklu deniz ürünleri alerjisi daha kalıcıdır. Özel formlar arasında polenle çapraz reaksiyon veren oral alerji sendromu, yemekten sonraki saatlerde egzersizle ortaya çıkan besine bağlı egzersizle oluşan anafilaksi, kene ısırmasıyla ilişkili gecikmiş tip kırmızı et (alfa-gal) alerjisi ve lateks-meyve sendromu sayılabilir.

IgE aracılı olmayan gastrointestinal besin alerjileri. Süt çocukluğuna özgü bu grupta besin proteini ilişkili proktokolit (genel durumu iyi, anne sütü alan bebekte kanlı-mukuslu dışkı), besin proteini ilişkili enteropati (malabsorpsiyon, gelişme geriliği) ve en ağır uçta besin proteini ilişkili enterokolit sendromu (besinden 1-4 saat sonra tekrarlayan kusma, letarji, dehidratasyon) bulunur. Eozinofilik özofajit ise IgE ve non-IgE mekanizmaların karıştığı, reflüyü taklit eden ancak asit baskılayıcılara yanıt vermeyen bir tablodur.

Solunum yolu ve göz alerjileri. Alerjik rinit kronik rinitlerin yaklaşık yarısını oluşturur ve sıklıkla alerjik konjonktivit ile birliktedir. Alerjen duyarlılığı gösterilemeyen rinitlerde eozinofilik non-alerjik rinit ve idiyopatik rinit düşünülür. Astım çocukluk çağının en sık kronik solunum hastalığıdır.

Ürtiker ve anjiyoödem. Altı haftadan kısa süren akut ürtiker çocuklarda en sık enfeksiyon, besin ve ilaçlarla ilişkilidir; altı haftayı aşan kronik spontan ürtikerde neden çoğu kez bulunamaz ve bir kısmında otoimmün mekanizma vardır. Tetiklenebilir (fiziksel) ürtikerlerden semptomatik dermografizm en yaygın formdur; kolinerjik ürtiker vücut ısısının artmasıyla, soğuk ürtikeri ise soğuk temasla ortaya çıkar. Ürtikersiz, bradikinin aracılı anjiyoödem herediter anjiyoödemi düşündürmelidir.

İlaç ve venom reaksiyonları. Erken tip ilaç aşırı duyarlılık reaksiyonları ilaçtan sonraki dakikalar-saatler içinde gelişir; çocuklarda en sık beta-laktamlar ve NSAİİ’ler sorumludur. Gecikmiş tip reaksiyonlar arasında çocuklarda en yaygın olan makülopapüler ilaç erüpsiyonu, fiks ilaç erüpsiyonu, ilaçtan 2-8 hafta sonra başlayan DRESS ve ağır uçta Stevens-Johnson sendromu ile toksik epidermal nekroliz yer alır. Arı venom alerjisi lokal reaksiyondan anafilaksiye uzanır; çok sayıda sokma ise IgE’den bağımsız toksik sistemik reaksiyona yol açabilir.

Primer immün yetersizlikler

Antikor eksiklikleri. PİY’lerin yaklaşık üçte ikisini oluşturur. X’e bağlı agammaglobulinemi erkek çocukta yaşamın ilk yılında, anne kaynaklı antikorlar azaldıktan sonra tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlarla başlar; B hücreleri yoktur. Otozomal resesif agammaglobulinemi kızları da etkiler ve daha erken, daha ağırdır. Yaygın değişken immün yetmezlik en yaygın semptomatik antikor eksikliğidir ve iki yaşından sonra başlar; otoimmünite ve granülomatöz hastalık eşlik edebilir. Seçici IgA eksikliği en sık PİY’dir ve çoğunlukla asemptomatiktir; süt çocuğunun geçici hipogammaglobulinemisi ise kendiliğinden düzelir ve tanısı geriye dönük konur. Hiper IgM sendromu normal/yüksek IgM ve düşük IgG/IgA ile ayrılır.

Kombine ve ağır kombine immün yetmezlikler. AKİY’de doğumda normal görünen bebekte kısa sürede fırsatçı enfeksiyonlar, inatçı ishal, oral kandidiyazis ve gelişme geriliği ortaya çıkar; T/B/NK fenotipine göre sınıflanır (RAG1/RAG2, ADA eksikliği, X’e bağlı AKİY gibi). Omenn sendromu ilk ayda başlayan eritrodermiyle tanınır. Sendromik kombine yetmezlikler arasında mikrotrombositopeni-egzema-enfeksiyon üçlüsüyle Wiskott-Aldrich sendromu, ilerleyici ataksi ve telenjiektazili ataksi telenjiektazi, timik hipoplazi-kalp anomalisi-hipokalsemi birlikteliğiyle 22q11.2 delesyon sendromu ve çok yüksek IgE, soğuk apse ve pnömatoselle hiper IgE sendromu öne çıkar. DOCK8 eksikliği egzema ve viral cilt enfeksiyonlarıyla ayırt edilir.

Fagosit bozuklukları. Kronik granülomatöz hastalık katalaz pozitif bakteri ve mantar enfeksiyonları ile granülomlarla; lökosit adezyon defekti tip 1 göbek kordonunun geç düşmesi ve püy oluşturmayan enfeksiyonlarla; ağır konjenital nötropeni ve siklik nötropeni ise aftöz stomatit, diş eti hastalığı ve bakteriyel enfeksiyonlarla seyreder.

İmmün disregülasyon. Ailesel hemofagositik lenfohistiyositoz, Chediak-Higashi ve Griscelli sendromları (açık saç rengi/albinizm ve HLH riski), IPEX sendromu (enteropati, endokrinopati, dermatit), otoimmün lenfoproliferatif sendrom ve X’e bağlı lenfoproliferatif hastalık bu grubun temsilcileridir.

Doğal bağışıklık ve kompleman kusurları. IRAK4 ve MyD88 eksikliğinde ağır piyojenik enfeksiyonlara rağmen ateş ve akut faz yanıtı olmaz. Mikobakterilere Mendel tipi yatkınlık (ör. IL-12RB1 eksikliği) BCG komplikasyonlarıyla, kronik mukokütanöz kandidiyazis Th17 yolağı kusurlarıyla ilişkilidir. Erken kompleman eksiklikleri (C1, C2, C4) erken başlangıçlı SLE’ye, C3 eksikliği ağır invaziv enfeksiyonlara, membran atak kompleksi eksikliği yineleyen Neisseria enfeksiyonlarına yol açar.

Temel semptom ve bulgulardan tanıya

En sık başvuru nedenleri kaşıntı, ürtiker, anjiyoödem, burun akıntısı ve burun tıkanıklığı, kusma ve kanlı dışkı ile tekrarlayan enfeksiyonlardır. Alerjik tablolarda belirtilerin maruziyetle zamansal ilişkisi temel ipucudur: IgE aracılı reaksiyonlar genellikle dakikalar-iki saat içinde başlarken, non-IgE reaksiyonlar saatler-günler sonra ortaya çıkar.

Egzema, alerjik hastalıkla immün yetersizliğin kesiştiği önemli bir bulgudur: atopik dermatitin yanında Wiskott-Aldrich, hiper IgE, IPEX ve Omenn sendromunda da görülür. Benzer biçimde seçici IgA eksikliğinde alerjik hastalıklar sıktır. Primer immün yetersizliği düşündüren diğer bulgular arasında açık saç rengi, tekrarlayan ağız içi ülser, kapanmayan yara, uzun süreli lenfadenopati veya splenomegali, telenjiektazi, yaygın siğil ve canlı aşı sonrası komplikasyon yer alır.