Metabolik Alkaloz

“Çocuklarda metabolik alkaloz genellikle kusma veya diüretik kullanımına ikincildir.” (Nelson - Bölüm 6 Sıvı ve Elektrolit Bozuklukları, Bölüm 68)

💡 TUS ipucu — idrar klorürü** anahtardır”Metabolik alkalozun etiyolojisi üriner klorür düzeyine göre iki sınıfa ayrılır (Tablo 68.14).”**

• Klorür yanıtlı (idrar Cl⁻ <15 mEq/L) → hipovolemi vardır, hacim ve klorür replasmanı ile düzelir
• Klorür dirençli (idrar Cl⁻ >20 mEq/L) → hacim replasmanına yanıt vermez; alt ayrım kan basıncına göredir

“Metabolik alkaloz için idrar [Na⁺] yararlı değildir; bunun yerine idrar [Cl⁻] kullanılmalıdır.”

Patofizyoloji

• “Böbrekler normalde baz atılımını artırarak metabolik alkaloza derhal yanıt verir. Bu nedenle metabolik alkaloz gelişimi için genellikle iki süreç gerekir: (1) vücuda baz eklenmesi ve (2) böbreğin asit salgılama yeteneğinde bozulma.”
• Hacim tükenmesinin esas nedeni Cl⁻ kaybıdır:“Bu hastalarda Na⁺ ve K⁺ kayıpları hacim tükenmesine neden olur, ancak Cl⁻ kaybı genellikle kombine Na⁺ ve K⁺ kayıplarından daha büyüktür. Hacim tükenmesinin esas nedeni Cl⁻ kayıpları olduğundan, bu hastalarda hipovolemi ve metabolik alkalozu düzeltmek için Cl⁻ gerekir; bu durum Cl⁻ yanıtlı metabolik alkaloz olarak adlandırılır.”
• Kusma:“Kusma veya nazogastrik aspirasyon, yüksek HCl içeriğine sahip gastrik sıvı kaybına neden olur. Gastrik mukoza tarafından H⁺ üretimi, aynı anda bikarbonatın kan dolaşımına salınmasına neden olur. Normal olarak, mide sıvısındaki hidrojen iyonları ince bağırsakta geri kazanılır (salgılanan bikarbonatı nötralize eder). Böylece net asit kaybı olmaz. Mide sıvısı kaybı ile bu gerçekleşmez ve metabolik alkaloz gelişir.”
• “Hipovolemiye ek olarak, gastrik kayıplar genellikle hem gastrik K⁺ kaybının hem de en önemlisi artan idrar K⁺ kayıplarının bir sonucu olarak hipokalemi ile ilişkilidir.”
• “Hipokalemi, distal nefrondaki H⁺ sekresyonunu artırır ve proksimal tübülde amonyak üretimini uyarır. Amonyak üretimi renal H⁺ atılımını artırır.”
• Diüretikler:“Diüretik kullanımı, anjiyotensin II, aldosteron ve böbreğin adrenerjik stimülasyonunu artıran hipovolemiye yol açar. Diüretikler distal nefrona sodyum verilmesini artırır ve asit atılımını daha da artırır.”
• “Renal asit atılımındaki artışa bağlı bikarbonat üretimi, bikarbonat kaybındaki azalma bunu idame eder.”
• “Diüretik alan hastalarda ‘-volüm kontraksiyonu-bağlı kontraksiyon alkalozu’ vardır. Diüretik kullanımın bikarbonatsız sıvı kaybına neden olur; böylece kalan vücut bikarbonatı daha küçük bir sıvısı vücut sıvısı bölümünde bulunur. Böylece [HCO₃⁻] artar ve metabolik alkalozun gelişmesine olarak.”
• İdrar Cl⁻ zamana bağlıdır:“Diüretik kullanımı idrarda klorür atılımını artırır. Sonuç olarak, bir hasta diüretik aldıkken, idrar [Cl⁻] tipik olarak yüksektir (>20 mEq/L). Diüretik etki zamanla azaldıktan sonra, hipovolemiye uygun yanıt olarak renal Cl⁻ retansiyonu nedeniyle idrar [Cl⁻] düşüktür (<15 mEq/L). Bu nedenle, diüretiklerin idrar [Cl⁻] temelinde sınıflandırılması ölçümün zamanlanmasına bağlıdır.”
• Posthiperkapnik alkaloz:“Kronik solunumsal asidozun düzeltilmesinden sonra bir posthiperkapnik metabolik alkaloz oluşur. Bu tipik olarak Mekanik Ventilasyon yapılan kronik akciğer hastalığı olan hastalarda görülür.”
• Aşırı baz alımı:“Hipovolemi yokluğunda, baz fazlalığı, renal bikarbonat atılımı yoluyla hızla düzeltilir.” — “Bu, kolik veya mide rahatsızlığı için ‘ev ilacı’ olarak yemek sodası verilen bebeklerde ortaya çıkabilir. Her çay kaşığı karbonat 42 mEq sodyum bikarbonat içerir. Bebekler, düşük GFR’leri ile kompansatuar renal bikarbonat atılımı sınırlanmış olması nedeniyle bu duruma hassastır.”
• “Çocuk Acilleri ve Canlandırma sırasında fazla miktarda sodyum bikarbonat verilen hastalarda da metabolik alkaloz ortaya çıkabilir. Kan ürünleri, karaciğer tarafından bikarbonata dönüştürülen sitrat ile antikoagüle edilir.”
• “TPN’deki asetatın bir sonucu olarak iyatrojenik metabolik alkaloz olabilir.”
• “Laktik asidoz veya DKA’lı bir çocukta bikarbonat tedavisinin agresif kullanımı metabolik alkaloza neden olabilir.”

Etiyoloji (Tablo 68.14)